gyermeksebész

Dr. Cserni Tamás
Ph.D., Med.Habil.


Gyermeksebész főorvos
Debrecen és Nyíregyháza


angol   román   orosz
BETEGSÉGHATÁROZÓ
Ált. gyermeksebészet Újszülött sebészet Minimal invasiv sebészet Ajak-szájpadhasadék Gyermekurológia

Valid XHTML 1.0 Transitional  Valid CSS!

 

Minimal invasiv gyermeksebészet

Minimal invasiv beavatkozások a gyermeksebészetben
A minimal invasiv beavatkozások elönye, hogy a szokványos mütéteknél lényegesen kisebb sebzéseket használ, így a sebek okozta fájdalom kisebb, a gyógyulás rövidebb és a kozmetikai eredmény lényegesen kedvezöbb.
A felnött sebészetben a laparoscopia a 90-es években robbanásszerüen terjedt el. Elsösorban -az egyik leggyakoribb felnöttkori mütétet igénylö betegség- a köves epehólyag eltávolítás nyílt mütétének alternatívájaként. A sebészi technika és a müszerek fejlödése lehetövé tette hogy az epehólyag eltávolításon kívül más mütéteket is el lehessen végezni. (fundoplicatio, bélresectio, prosztataeltávolítás stb.)
A gyermeksebészet eszköztárába a laparoscopia csak késve került be. Adódik ez abból, hogy a felnöttekhez képes kevés az epeköves beteg. A gyermekek kisebb méretei miatt kisebb méretü müszerek szükségesek. Bizonyos nélkülözhetetlen eszközök pl. trocarok használata jóval kockázatosabb a kisebb gyermekek hasüregében. Azonban a müszerek és a mütéti eljárások fejlödésével a gyermeksebészet is átvettea laparoscopia eszköztárát.

Az osztályunkon leggyakrabban használt technikák elönyei:

Laparoscopos appendectomia:

A mďż˝tét során 1 db 10 mm-es sebzést ejtünk a köldökben, ahol az elsö müszert vezetjük be a hasüregbe. Az éles trocar beszúrása helyett, piciny feltárást végzünk a köldökben és ezen keresztül helyezzük be az elsö müszert és a kamerát. A továbbiakban az alhasban két 5 mm-es nyíláson újabb müszereket juttatunk a hasüregbe, mindezt a kamera folyamatos közvetítése mellett tesszük, így elkerülhetö a hasi szervek sérülése.
Összesen mindössze 20 mm sebzést ejtünk, ennek fele a köldökben rejtett. Ez könnyen összevethetö a hagyományos mütétnél kicsinek számító 8-10 cm-es metszéssel. A mütét további elönye, hogy a hasüreget teljesen át tudjuk vizsgálni, míg a hagyományos mütétnél csak az adott sebzésnek megfelelöen látunk a hasba. Ez különösen abban az esetben jelent elönyt, ha a beteg tüneteit nem vakbélgyulladás okozza.
Saját vizsgálataink során azt tapasztaltuk, hogy a mütét után a betegeink kevesebb fájdalmat éreznek, hamarabb gyógyulnak és hamarabb hagyják el a kórházat. Sebgyógyulási zavarral, sebgennyedéssel nem találkoztunk és eddigi mütéteink során a laparoscopiára visszavezethetö szövödményt nem észleltünk. A mütéti idö pár perccel hosszabb csak és ahogy a team egyre jobban összehangolódik ez a különbség egyre csökken. (1-6. fotó)

Laparoscopos rejtett here mütét:

A rejtett here bizonyos formájában, ahol a here lágyéktájon nem tapintható, azaz nagy valószínöséggel a hasüregen belül foglal helyet a laparoscopia manapság szinte kötelezö. Nem is a mütéti megterhelés csökkentése érdekében, hanem inkább a beavatkozás nagyobb sikerének érdekében. Különösen a kétoldali esetekben, ahol az intersexualitás is felmerül.
Addig amíg a laparoscopia nem állt rendelkezésre ilyen esetekben a here keresése lágyéktáji feltárásból történt. A mütét során, ha nem találtuk a herét a lágyékcsatornába a hasüreget is meg kellett nyitni és a herét megkeresni. Csakhogy a lágyék felöli metszésböl a hasüreg nehezen vizsgálható, így a hasban rekedt here könnyen elnézhetö. A hasüregben maradt rejtett here a rosszindulatú elfajulás nagy valószínüsége miatt igen komoly veszély.
Az esetek egy részében lágyéktáji feltárás nélkül a here a herezacskóba hozható pusztán a laparoscopia segítségével (7. fotó). A here erei sokkal jobban mobilizálhatóak, mint egy nyílt mütét kapcsán. Abban az esetben, ha a here nem ér a herezacskóba, a laparoscopia lehetöséget ad a kétlépcsös, vagy egylépcsös Fowler-Stephens mütétre, azaz a here fö ereinek lekötése mellett, a kollaterálisokra hagyatkozva hozhatjuk a herét a herezacskóba (8 kép).

Laparoscopos varicocele mütét:

A varicocele kezelésének több lehetösége ismert. A különbözö megoldások eredményei közötti óriási különbség nem tapasztalható. Minden sebész a neki szimpatikus megoldásra esküszik. A laparoscopia elönye, hogy kis feltárásból mindkét oldal jó megoldható, a beavatkozás rövid és jó hasi áttekintést ad. A heréhez futó artéria és véna könnyen leköthetö és átvágható (9-kép).

Laparoscopos ACE mďż˝tét:

Laparoskopos ACE mütét (nem kezelhetö chronicus székrekedés, vagy incontinentia sebészeti megoldása)
A féregnyúlvány (appendix) hasfalra kivezetése lehetövé teszi, hogy a paciens egy vékony katétert vezessen be a vastagbélbe fájdalommentesen, és ezen keresztül beöntéssel a vastagbelet kitisztítsa. Laparoscopia révén ez a mütét kis megterheléssel, kiváló kozmetikai eredménnyel kivitelezhetö.

Laparoscopos fundoplicatio:

A gastro-oesophagealis reflux sebészi kezelése, a fundoplicatio talán ez egyik legjobb lehetöség a laparoscopiára. A modern technikával nagy, csúnya hasi metszés kerülhetö el. Emellett a kamera által nyújtott részletgazdag nagyított kép és a müszerek pontosabb mütétet tesznek lehetövé.

Laparoscopos epemütét:

Az epekövesség gyermekkorban is elfordul, bár sokkal ritkább, mint felnöttkorban. Az epekö oldás esélye általában kicsi, így az epehólyag eltávolítása javasolt. Ahogyan a felnötteknél a gyermekeknél is egyértelmü a laparoscopia elönye. Bár a felnött sebészeten gyakoribb a laparoscopos epemütét, a gyermeksebészeten gyermekekre méretezett eszközök, és a gyermek specialisták jelenléte mindenképpen elönyt jelent.

Laparoscopos desinvaginació:

Az invagináció kb 80%-ban megoldható mütét nélkül, (pneumatikus, vagy hidrosztatikus desinvagináció). Azonban vannak olyan esetket, melyek mütétet igényelnek. A klasszikus értelemben ezek a mütétek köldök felett vezetett haránt hasi metszésböl zajlanak. A laparoscopos desinvagináció során három 5 mm-es szúrásból elvégezhetö a mütét (kép). A vastagbélbe türemkedett vékonybelet a mütét során óvatosan kihúzzuk a vaszagbélböl 10 kép (videó). Ez a manöver némiképp ellenkezik a nyílt mütét elveivel, ahol hangsúlyozzák, hogy a belet ne húzzuk, csak nyomjuk, de a laparocopia számos ilyen dogmát ledöntött már. Lehet azonban, hogy súlyos, esetleg nekrotikus (elhalt bél esetén) laparoscoppal az invagináció nem oldható meg, vagy a bél sérülésének veszélye nagyobb.Ezért ha a tünetek már régóta tartanak a siker kétséges lehet. Habár a videón egy kb. 18 órája kezdödött esetben a laparoscopos desinvaginációt sikerrel, különösebb nehézség nélkül végeztem el. A manöver és az appendectomia együtt 40 percet vett igénybe. Ugyanakkor azt is érdemes figyelembe venni, hogy a nyílt mütétek során sokszor láttuk azt, hogy az invagináció a bél érintéskor, vagy az altatás bevezetése során (a relaxálás hatására) megoldódott. Ilyen esetekben a laparoscopia mindenképp elöny.

Laparoscopia a gyermekkori sérvmütéteknél:

A gyermekkori sérvmütétek teljesen eltérnek a felnöttkori mütétektöl. A lágyékcsatorna nagyon rövid, a mütét igen kis feltárásból (a lágyékcsatorna felnyitása nélkül) többnyire elvégezhetö pár perc alatt, implantatumra gyermekkorban nincs szükség. Ezért a laparoscopos technikák nem igazán hódították meg a gyermeksebészek szívét.

A sérvtömlĹ‘be helyezett port és laparoscop segítségével az ellenoldali sérv gyanuját megerösíteni vagy kizárni tudjuk. (11.kép) 

Endoscopos Deflux injectálás (STING):

A vesico-ureteralis reflux betegség kezelése összetett. A konzervatív antibiotikum kezelés mellett a vizelet visszafolyását lehetövé tevö ureter-vesicalis junctio sebészi korrekciója is szükséges súlyosabb esetekben.
A nyílt mütétek hatékonysága kiváló, de kifejezetten nagy mütéti megterhelést jelentenek. Katéter, drén, uretersin. Több napos kórházi tartózkodással, tartós ágynyugalommal. Az endoscopos eljárás lehetövé teszi akár a súlyos stádimú reflux minimál invasiv kezelését. A húgyvezetö hólyagba történö beszájadzásához adott nem felszívódó injekció a refluxot megakadályozza. Az eljárás elönye, hogy nem kell a hasfalat és a hólyagot megnyitni. A húgycsövön keresztül az optika a hólyagba vezethetö (12.kép) és az injekció beadható. A beadott anyag az ureterszájadékot komprimálja (13. Deflux video) Szövödmény szinte nincs is, a beavatkozás legfeljebb nem sikerül (siker ráta kb. 85%) és a reflux nem szünik meg, csak mérséklödik. Tekintettel arra, hogy a beavatkozás ismételhetö és a megterhelés minimális a beteg még akkor is jobban jár a nyílt mütétnél, ha csak többszöri injekció után szünik meg a reflux. Az eljárást a világon elsöként népszerüsítö Prof. Puri osztályán (Dublin) két év alatt egy reflux miatt végzett nyílt mütétet sem láttam, pedig minden nap több refluxos beteget kezeltünk.

 

 

minimalinvasiv
1. minimalinvasiv
2. minimalinvasiv
3. minimalinvasiv
4. minimalinvasiv
5. minimalinvasiv
6. minimalinvasiv
7. minimalinvasiv
8. minimalinvasiv
9. minimalinvasiv
10. minimalinvasiv
11. minimalinvasiv
12. minimalinvasiv
13.