gyermeksebész

Dr. Cserni Tamás
Ph.D., Med.Habil.


Gyermeksebész főorvos
Debrecen és Nyíregyháza


angol   román   orosz
BETEGSÉGHATÁROZÓ
Ált. gyermeksebészet Újszülött sebészet Minimal invasiv sebészet Ajak-szájpadhasadék Gyermekurológia

Valid XHTML 1.0 Transitional  Valid CSS!

 

Vesico ureteralis reflux (VUR)

 

Definíció: Refluxnak nevezzük azt a patológiás folyamatot, amikor a vizelet húgyutakban visszafelé áramlik. A mindennapi gyakorlatban vesico ureteralis refluxot értünk alatta, de reflux a vese papillák szintjében is elöfordul (itrarenalis reflux). Húgyúti infekcióval kombinálódva különösen kezelés nélkül súlyos következményekkel járhat: septicus állapot, vese parenchyma hegesedése (reflux nephroparhia), magas vérnyomás, veseelégtelenség, a fejlödés elmaradása.

 

Etiológia: A vesico ureteralis junctioban az ureter egy relatíve hosszú submucosus alagúton szájadzik a hólyagba a trigonum területén. Ez az anatómiai elrendezés szelepszerü müködést tesz lehetövé, megakadályozva a vizelet visszafolyását. A hólyag telödésével a falban lévö ureterszakasz komprimálódik. A vizelés alatt az ureter intramuralis szakasza aktívan is növekszik, illetve koncentrikus izomrostok összehúzódnak. Gyermekek primer refluxa esetén az ureterszájadékot sokszor a trigónumtól lateralisan látjuk. Ilyenkor az ureter intramuralis szakasza rövidebb és ez a szelep müködési zavarához vezet. Az életkor elörehaladtával az intramuralis szakasz növekedik. Ezzel magyarázható a reflux spontán oldódása. Kettös üregrendszer esete jó példázza azt, hogy az ureterbimbó hólyagba való beszájadzása azaz az ureterszájadék pozíciója felelös a reflux kialakulásáért. Kettö üregrendszer estén általában az alsó üregredszerben látható reflux. Az ehhez tartozó ureter a trigonumtól supero-lateralisan helyezkedik el, rövid intramuralis szakasszal.

 

Osztályozás: Primer reflux az uretero vesicalis junctio anatómiai rendellenességének a következménye (abnormális ureter insertio, rövid intramuralis ureter szakasz). A secunder reflux viszont abnormális hólyagmüködés miatt megnövekedett intravesicalis nyomás (neurogen hólyag, vagy hátsó húgycsö billentyü) miatt alakul ki. A vizelési dysfunctio is állhat reflux hátterében, pl. nem neurogén eredetü hólyag disfunctio, detrusor sphincter dyssinergia (DSD), mely húgyúti infekciók, incontinencia képében jelentkezik. A secunder reflux az alap probléma megoldódása után többnyire korrigálódik.

 

A súlyosság szerint I-V. fokozatot különböztetünk meg. A mictiós cysto uretrographia során a kontrasztanyag csak az ureterbe jut, I. fokozatról beszélünk. Ha a kontraszt anyag a vesemedencét is ábrázolja, de tágulat nincs II., ha enyhe tágulat mellett a kehelyrajzolat már nem éles, inkább lekerekítettnek látszik III., ha a tágulat kifejezettebb, a kehelyrajzolat teljesen lekerekített, de a papilláris benyomatok megtartottak IV., kifejezetten tágult kanyargós ureter és már nem látható papilláris benyomatok mellett V. fokozatú refluxról beszélünk.

 

Elöfordulás: A VUR gyakorisága 1-2 %. Diagnosztizált refluxos gyermekek testvérei között 30%-ban fordul elö, és refluxos szülök gyermekei között 50%-ban fordul elö. Az öröklödése domináns változó megjelenéssel. PAX 2 gén mutációját sikerült kimutatni néhány nervus opticus defectussal járó családi halmozódást mutatató esetben és sikerült egy X kromoszómához kötött formát identifikálni, mely fiúkban súlyosabb vesekárosodáshoz vezet, de a szindrómához nem kapcsolódó VUR hátterében nem sikerült megtalálni a felelös gént. Valószínü több gén interakciója állhat a háttérben.

 

Reflux nephropathia: Steril vizelet refluxa normál nyomás mellett nem okoz hegesedést, vagy vesenövekedés elmaradást. Ha azonban a reflux esetén a hólyagból mikroorganizmusok kerülnek a vesemedencébe és az intrarenális reflux révén a parenchymába, szövetpusztulást és hegesedést okoznak.  Intrauterin kiszürt, gondozott, infekciónak nem kitett betegek adataiból kiderül, hogy a reflux nephropathia etiologiájában congenitalis tényezö (dyspasia) is fontos szerepet játszhat. Ez különösen V. fokú refluxra lehet jellemzö, mely az ureter bimbó és a metanephros hibás interakciója miatt jön létre. A reflux nephropathia súlyos esetben veseelégtelenséghez, hipertóniához vezethet. Az Egyesült Királyságban a veseelégtelen betegek kb. 20 %-a reflux nephropathiában szenved. A gyermekkori hipertóniás betegek kb.15 %-ában találtak reflux nephropathiát.

 

Megjelenés: Leggyakrabban húgyúti infekció képében jelenik meg. A húgyúti infekció miatt kivizsgált gyermekek 30 %-ában VUR kimutatható. A szürövizsgálatoknak köszönhetöen manapság egyre ritkább, hogy hipertónia és veseelégtelenség legyen az elsö tünet.

 

Kivizsgálás:

UH vizsgálat: Az uh vizsgálat választandó elsöként, mert nem invazív. A vizsgálttal a húgyutak tágulata ismerhetö fel ezért alacsony fokozatú reflux kimutatására nem alkalmas.

DMSA scan: A vesén lévö hegekröl és a vese funkcióról ad megbízható képet, de közvetlenül a reflux kimutatására nem alkalmas. Ugyanakkor, ha figyelembe vesszük, hogy alacsony fokozatú VUR a vese hegesedése nélkül többnyire spontán gyógyul, az UH és a DMSA scan segítségével a rizikó csoport, azaz a kezelést igénylö betegek legnagyobb része  kiszürhetö. Ezt tovább erösíti az a megfigyelés is, hogy ha VUR -nak kitett vesén az elsö DMSA scan nem lát heget, további hegesedés ritkán fordul elö.    

Mictiós cysto-urethrographia (MCUG): Annak ellenére, hogy az MCUG invazív eljárás még ma is gold standardnak számít a VUR diagnosztikájában és a súlyosság osztályozásában.

Indirekt mictiós cysto-urethrographia: A vizsgálat MAG 3 izotóp intravénás injekciójával végezhetö.  Kevésbé invazív, kisebb sugárterheléssel jár, mint az MCUG, de ugyanakkor kevésbé érzékeny és enyhébb fokú reflux kimutatására nem alkalmas. Idösebb gyermekek gondozására, nyomon követö vizsgálatok céljára kiválóan alkalmazható.

Urodynamia: A klinikai gyakorlatban ritkán alkalmazzuk a reflux kivizsgálás céljából, pedig egyes vizsgálatok szerint lány gyermekek enyhe fokú refluxának hátterében nagyon gyakran (50%) urodynámiával igazolható hólyagdiszfunkció áll.

 

Testvérek szürése: Tekintettel arra, hogy refluxal diagnosztizált gyermek testvérei között is gyakran fordul elö reflux, a szürésnek nagy lenne a jelentösége. Csakhogy szenzitív és teljesen kockázatmentes noninvazív szürö vizsgálat nem áll rendelkezésre. Mindenesetre szürö jelleggel végzett Uh vizsgálat és infekció gyanúja esetén végzett vizelet vizsgálat mindenképpen ajánlott.

 

Konzervatív kezelés: Azon alapul, hogy steril VUR nem okoz vese hegesedést, illetve enyhe és középsúlyos esetek spontán javulása megfigyelhetö.  Egy nagy 844 refluxos uretert érintö tanulmány szerint a VUR I. stádium kb. 80%-ban, II. stádium kb. 60%-ban, III. stádium 46%-ban, IV. stadium 9%-ban gyógyult spontán.

A konzervatív kezelés alappillérei a folyamatos antibiotikum profilaxis általában trimetoprim, vagy nitrofurantoin. A rendszeres vizeletellenörzés. A vizelési dysfunctio kezelése, 3 óránként végzett dupla pisiltetés, amennyiben az Uh residumot jelez pisilés után. Anticholinerg gyógyszerek (oxibutinin) amennyiben DSD gyanuja merül fel.  Nagyon fontos a székrekedés kezelése.

A konzervatív kezelés mai protokollja a 70-es években végzett megfigyelésekre alapul, újabb és még folyamatban lévö újabban tanulmányok olyan kérdésekre keresnek választ például, hogy

- Melyik hatékonyabb profilaxis? Egyetlen hatóanyag vagy váltogatott kezelés?

-Van-e a folyamatos profilaxisnak elönye a csak az egyes fertözések egyenkénti kezeléséhez képest? Már jelent meg olyan tanulmány amelyben nem találták elönyösebbnek a folyamatos kezelést.

-Milyen hosszú az optimális profilaxis?

-Elfogadhatjuk-e az endoszkópos refluxgátlást elsö vonalbeli kezelésként, a konzervatív kezelés alternatívájaként?  Enyhe és középsúlyos reflux nagy százalékban magától oldódik, ugyanakkor jól kezelhetö egy endoszkópos (szinte ambuláns) Deflux injekcióval. Vajon az egyszeri endoszkópos injekció elönyösebb a hosszú távú antibiotikus profilaxissal szemben?

- Talán a legmeglepöbb kérdés, hogy kell-e egyáltalán kezelni a refluxot? Ugyanis egyes vélemények szerint a legsúlyosabb reflux okozta vesekárosodások általában vele született károsodások, melyek kezelésre nem reagálnak. Továbbá azt a megfigyelést, hogy a refluxxal gondozott gyermekek veséjén további hegesedés alig fordul elö, lehet úgy interpretálni, hogy a hegesedés, vesekárosodás már megtörtént tehát további beavatkozásra nincs szükség.     

Egy új az irodalmat áttekintö tanulmány 11 kontrolált study, 1148 gyermek adatai alapján megállapította, hogy a húgyúti infekció átlagos rizikója nem különbözött szignifikánsan a sebészileg és a konzervatívan kezelt csoportok között, a kombinált kezelés ugyan 50%-kal csökkentette a lázzal járó infekciók (pyelonephritis) arányát, de nem volt különbség a vesekárosodás progressziójában. Két kis tanulmány pedig nem talált szignifikáns különbséget az antibiotikus profilaxissal kezelt és kezeletlen betegek esetében az infekció és a vesekárosodás rizikóját tekintve. A szerzök konklúziója szerint nem bizonyos, hogy a VUR-os gyermekek kezelése fontos klinikai elönyökkel jár, és a sebészeti megoldások elönye az antibiotikumokkal szemben kicsi.

 

A sebészeti kezelés: Leggyakoribb indikáció a profilaxis mellett megjelenö infekció, illetve nem javuló reflux. A mai európai álláspont szerint 1 éves korig konzervatív kezelés javasolt, de az endoscopos kezelés terjedése miatt ez a határ várhatóan módosul.

Az a VUR ami anatómia anomália mellett fordul elö pl. kettös üregrendszer, ureter mellett lévö diverticulum nem hajlamos spontán javulásra. Persze kettös üregrendszer refluxa esetén a mütét nem automatikusan indikált.

Endoszkópos reflux gátlás: Rövid narkózisban, rövid kórházi tartózkodással, akár ambulánsan végezhetö, ismételhetö kis megterhelést jelentö beavatkozás, mely forradalmasította a reflux kezelés korábbi koncepcióját. A mütét során nem felszívódó anyagot (Deflux) hialuronsav polymert fecskendezünk az ureter szájadékba 6 óra irányban. A submucosusan beadott anyag az ureter szájadékot komprimálja, az intramuralis ureter szakasz is hosszabb lesz. Az eljárás pontos indikációjával kapcsolatos vélemények megoszlanak. Vannak akik csak II.-III. fokú reflux kezelésére tartják alkalmasnak. Egyesek szerint pont ez csoport spontán javulásra hajlamos, ezért nincs is rá szükség. Néhány szerzö szerint pedig pont azért indikált enyhe reflux esetén, mert a tartós antibiotikum profilaxis egyszeri kezeléssel kiváltható. Mások V. stadium elsö vonalbeli kezelésére is ajánlják. Az eljárás siker természetesen függ a reflux fokától, enyhe II.-III. reflux esetén 90 % felett van. IV.-V. stádiumú reflux esetén a siker kisebb, de az eljárás ismételhetö akár többször is. Egy tanulmány szerint 166 V. stádiumú reflux több mint 50 % megszünt, kb. 15 %-a mérséklödött I-es illetve II-es stádiumra. Második illetve harmadik injekcióra szünt meg kb. 20% illetve 10%, és mindössze kb. 4 % nem javult. Obstrukciót nem fordult elö. Mindössze Kb. 5 %-ban recidívált. Az átlagos utánkövetés ideje 12 év volt. A továbbfejlesztett ún. hidrodistenziós technika (HIT) lehetövé teszi a Deflux injektálását az ureter szájadékon belülre is, egyes vélemények szerint így az eljárás sikere kb. 10%-kal növelhetö.

 

Nyílt mütéti eljárások: Nyílt mütéti megoldás egyre ritkábban indokolt, föként sikertelen endoscopos kezelés után javasolt. A mütét 1 éves kor elött nem javasolt, különösen, ha az ureter kifejezetten tágult.

 

Cochen transtrigonalis neoimplantatio: A hólyag megnyitása után az uretereket a hólyagon belülröl indulva kipreparáljuk és submucosus tunelen keresztül a trigonum másik oldalára húzzuk. A tunel hosszának el kell érni az ureter átméröjének ötszörösét a megfelelö antireflux effektus elérése érdekében. A módszer elönye, hogy viszonylag egyszerü, nem kell a hólyagon kívül preparálni, így kisebb a hólyag körüli idegek sérülésének a veszélye. Hátránya, hogy az ureter szájadékok késöbb szükség esetén nehezen katéterezhetöek.

Politano-Leadbetter neoimplantatio: A módszer lényege, hogy az ureterek kipreparálása után azokat ugyanabba az orifitiumba implantáljuk ugyancsak egy submucosus tunelen keresztül. A mütét során a hólyagon kívül is kell preparálni, mütét után az ureterek katéterezése könnyebb. Ez a technkia kedvezöbb kifejezetten tág ureter esetén.

Lich–Gegoire mütét: A hólyagon kívül laparoscoppal is végezhetö mütét, mely során a hólyag falát raffolják az ureter köré, növelve ezzel az „intramuralis” szakasz hosszát. A probléma ezzel a mütét típussal, hogy pont a nagy ureter tágulattal járó esetekben (ahol az endoscopos mütét esetleg sikertelen) nehezen alkalmazható.

Tágult ureter átméröjének csökkentése: Vastag refluxos ureter reimplantációja nehéz lehet. A keresztmetszet csökkentése céljából plicatióra (Kalichinsky, Starr) is szükség lehet. Ureterocutaneostoma helyett manapság inkább a vesicostoma preferált olyan fiatal csecsemöknél akiknél  a VUR szepszissel és csökkent vesemüködéssel jár.

Circumcisio: Számos tanulmány alapján elmondható, hogy circumcindált gyermekek, föként egy éves kor alatt, kevésbé hajlamosak húgyúti infekcióra. Ennek ellenére rutin circumcisio manapság nem javallt. 2005-ben megjelent nagyobb meta-analízis szerint (több, mint 400 000 gyermek) egészséges gyermekekben 111 circumcisio árán lehet egy húgyúti infekciót megelözni, ugyanez a szám visszatérö húgyúti infekció esetén 10, reflux (IV-V) esetén pedig 4. Circumcisiót rutinszerüen reflux esetén általában nem végzünk, de bizonyos esetben megfontolandó.

Neproureterectómia: A soliter vese hosszútávon bekövetkezö hyperinfiltratios károsodásának esélye miatt a nephrectómia indikációjával óvatosan bánunk. Azonban a nem eltávolított nagyfokban heges vese okozta hipertenzió ennél komolyabb rizikónak bizonyul, így 10 % funkció alatt, egészséges másik oldali vese esetén a nephroureterectomia megfontolandó.