gyermeksebész

Dr. Cserni Tamás
Ph.D., Med.Habil.


Gyermeksebész főorvos
Debrecen és Nyíregyháza


angol   román   orosz
BETEGSÉGHATÁROZÓ
Ált. gyermeksebészet Újszülött sebészet Minimal invasiv sebészet Ajak-szájpadhasadék Gyermekurológia

Valid XHTML 1.0 Transitional  Valid CSS!

NEC

Necrotizáló Enterocolitis, nekrotizáló enterokolitisz ,(NEC)

Meghatározás:

A koraszülettekben, hypoxia és infectio eredőjeként létrejövő a béltractusban kialakuló súlyos gyulladás, mely a bélfal infarctusához,perforatiojához esetleg a teljes bélnecrosisához vezethet.

Epidemiologia:

Átlagosan 2,1 % -ban fordul elő a PIC ben fekvő betegek közül. Általában az élet első két hetében jelentkezik.Sebészeti beavatkozást kb. 60%-ban igényel, a mortalitás kb. 30%.

Patogenezis, patomechanizmus:

A patogenezis nem teljesen ismert. Feltételezik a perinatalis stress, hypoxia a bélnyálkahártyában keringési zavart idéz elő.

A bakteriumok invasiója a nyálkahártya ulceratióját, majd a bélfal teljes pusztulását idézik elő. Számos tényező kedvez ennek a folyamatnak. Hypoxia, asfixia, lehülés, köldökkatéterezés, vércsere, szájon át adott theophyllin, a retinopathia kivédése céljából oralisan adagolt hyperosmolaris E vitamin,a Boltall vezeték záródását segítő indomethacin mind növeli a NEC rizikóját.A kokoaint fogyasztó szülök újszülötteiben a cocain vasoconstrictor hatására visszavezethető okok miatt nagyobb számban fordul elő.

Az anyatejnek protectiv szerepe van a benne lévő macrophagok, T és B lymphocyták, immunglobulinok vasodilatator prostaglandinok miatt. Kísérletekben bizonyították tengeri malacokon, hogy intraperitonealisan adott klebsiella és hypoxia együttesen nem okozott betegséget az anyatejjel etetett tengerimalacokban.A hyperosmolaris oldatok oralis adását kerülni érdemes( pl. E vitamin vénásan).

A baktériumok közül a Clostridiumok szerepét hangsúlyozzák.A C. perfringens kifejezett fulminans lefolyást, míg C.buturycum enyhe lefolyást eredményez. A leggyakrabban a Coagulase negatív staphylococcusok tenyészthetők ki mint major pathogének. A koraszülött osztályok higénés viszonyait, rendszabályainak szigorú betartását jellemzi, ha kicsi a NEC incidenciája. Sebészeti beavatkozások után is kialakulhat NEC. Leggyakrabban a vékonybél atresiák ún. apple peel típusa után ( vérellátási anomália) és gastroschisis nél.

Tünetek:

Epés residum vagy hányás, haspuffadás, véres széklet esetén mindig a NEC -re kell gondolnunk.

Célzott vizsgálatok:

Labor vizsgálatok: a leginformatívabb a thrombocytaszám csökkenése, ami a gram negatív septichemia jele. A fehérvérsejtszám változó lehet emlekedett,normál vagy csökkent.A a garnulocyták alacsony száma rossz prognosztikai faktor.

Vérgáz: Az arteriás gáz értékek általában acidosist mutatnak,az arteriás PH többnyire 7,2 alatt van.

Az "álló" natív RTG kép jellegzetességei lehetnek NEC-ben:

A vékonybelek tágulta.

Pneumatosis intestini ( bélfalban megfigyelhető apró gázhólyagok).

Mozdulatlan bélkacsok (néhány óra útán ismételt RTG -képen uyganott ábrázolódó tágult kacs).

Csökkenő gázmennyiség a belekben.

Hirtelen megjelenő ascites.

Intrahepaticus, vagy a v. portaeban felgyülemlő gáz árnyéka (súlyos állapotra utal).

A colon toxicus dilatatioja.

Szabad levegő a hasban (perforatióra utal).

Terápia:

A bacteriális invasio megállítása, a bélnekrozis terjedésének és a perforatióknak a megszüntetése, a béltractus tehermentesítése és végül a gyógyulás után a bél reconstructiója.

Prevenció:

A koraszülés, magzati fetalis asfixia, hypoxia elkerülése. Anyatejes táplálás, szigorú hygene, hyeprosmolaris oldatok,theophyllinek per os bevitelének kerülése.

Gyógyszeres kezelés:

A kezelés első lépése az enteralis táplálás teljes felfüggesztése és a Total Parenteral Nutrition bevezetése.A nasogastricus szondával a gyomordistensiót megszüntetjük, ha megoldható a köldökkatétert el kell távolítani.Penicillin és aminoglycosid terápiát kell indítani a tenyésztési eredmények megérkezéséig.Az anaerobok miatt sokan metronidazolt is fontosnak tartanak.

Azon betegek akik jól reagálnak, csökken a residum, a haspuffadás, a véres székletürítés ezt programot 10 napig folytatjuk.A gyomorsszondát hamarabb ki lehet húzni, de a táplálás csak 14 nap után indítható.

Ígéretes kísérletek folynak intraluminaris perfluorcarbon, ún. low dose enteralis allopurimol, human souperoxid dismutase használatára amelyek a microcirculatio javításást célozzák.

Műtéti kezelés:

A NEC kezelése alapjában véve konzervatív. A sebészi beavatkozás inikációját nem mindig könnyű felállítani.

Szabad hasűri levegő mindig absolut indikáció, hiszen perforatiót jelent.Ennek igazolása könnyű.

Relatív indikációk továbbá a következők:

Tapintható hasi terime (intraabdominalis tályog, vagy fedett perforatio ésetleg gyulladásos bélconglomeratum).

A hasfal gyulladásos beszűrődése,cellulitise.

A 7 óránként készített RTG-n ugyanazon a helyen ábrázolódó dialatált bélkacs.

A májban vagy a véna portae ban látszó gáz.

A relatív indikatiókat figyelembe véve időben végzett műtétnél esetleg elkerülhetőek a további perforatiók.

A műtéti kezelés stratégiája:

A stratégia függ a bél érintettségétől. Egyszerűbb,nem kiterjedt esetekben elképzelhető a peritonealis viszonyok figyelembe vétele mellett a kilyukadt, vagy az éppen a perforatio előtt álló infarceralódott területek suturája, proximális tehermentesítő stómával.Kiterjedtebb necrosis esetén a bélveszteséget is figyelemebe véve resectio végezhető.Primer anasztomozis készítése kockázatos, de békés peritonealis viszonyok mellett adott esetben elfogadható.Igen hosszú, egy resectio után rövid bél syndromával fenyegető bélszakasz érintettsége esetén szóba jön az ún." patch darin and vait" azaz a perforatiok elvarrása a hasüreg darinalása, várakozás és second look műtét.Kifejezetten súlyos, túl hosszú bélszakaszt érintő betegség esetén,vagy annyira rossz általános állapot esetén, hogy a narkózis is életveszélyessé válhat, helyi érzéstelenítésben végzett hasüreg megnyitás és drainage is hasznos lehet.

Speciális forma kezelése:

Nagyon ki súlyú, labilis állapotú koraszülöttek esetén akik egy műtétet nem bírnának ki abdominocentezis, azaz a has megnyitása, drainálása célravezető lehet.

Újszülöttkori "appendicitis" tulajdonképpen NEC. A NEC mindig (valószínű keringési okok miatt) a coecum körül kezdődik. A spontán gyomorperforatiókat, ruptúrákat is sokan a NEC különleges megjelenési formáinak tartják.

Követés, gondozás:

A NEC gyógyulása után a bélen heges szűkületek alakulhatnak ki, amelyek passagezavart okozhatnak.Néha pl. Hirschsprung betegséghez hasonló RTG képet is mutathatnak. Ha NEC miatt tehermentesítő stoma készül, a stoma zárása előtt mindenképpen meg kell győződnünk a distalis bél átjárhatóságáról egy kontrasztanyagos vizsgálattal.