gyermeksebész

Dr. Cserni Tamás
Ph.D., Med.Habil.


Gyermeksebész főorvos
Debrecen és Nyíregyháza


angol   román   orosz
BETEGSÉGHATÁROZÓ
Ált. gyermeksebészet Újszülött sebészet Minimal invasiv sebészet Ajak-szájpadhasadék Gyermekurológia

Valid XHTML 1.0 Transitional  Valid CSS!

Varicocele, here vénás fonatának (plexus pampiniformis) varicosus tágulata.

 

Típusai:

Primer, szekunder, egyoldali kétoldali

 

Primer, vagy idiopátiás varicocele:

Általában magas vékony testalkatra jellemzö.A bal here vénás fonata a v. cava inferior helyett a bal oldali vesevénába ömlik derékszögben. Ez haemadinamikailag nagyobb ellenállást jelent, hajlamosít a pangásra, így a vénás fonat kitágul. A plexusban lévö vénabillentyük hiánya is segítheti az elváltozás kialakulását. Egyes elképzelések szerint az a. mesenterica superior és az aorta között beszoruló testicularis vénák pangása miatt alakul ki (diótörö effektus). Fontos viszont, hogy ezen okok miatt legtöbbször bal oldalon jön létre varicocele, néhány százalékban jobb oldalon és kétoldalon is kialakulhat. Általában 10 éves kor felett figyelhetö meg, a gyakorisága 15 éves korig növekszik.

 

Szekunder (szerzett) varicocele:

A hasi, vagy a hashártya mögötti térfoglaló folyamatok, daganatok, kifejezett hydronephrosis a herék vénás visszafolyását akadályozzák. Ha jobb, vagy mindkét oldalon találunk a here körül tágult vénás hálózatot akkor kötelezö a retroperitonealis térfoglalás (pl. neuroblastoma,Wilms tu.) irányában tovább vizsgálódnunk. Hasi UH vizsgálatot rutinszerüen elvégezzük egyoldali esetben is a társló húgyuti fejlödési rendellenességek kizárása céljából.

 

A varicocele okozta szövödmények:

A vénás pangás több szempontból is veszélyes a herére. Egyrészt a vénás vér pangása a here oxigénhiányos állapotát okozza, a pangó vér miatt a here hömérsékletét emeli emiatt a spermiumtermelés károsodik, másrészt  feltételezések szerint a bal mellékveséböl származó sexualsteroidok visszajuthatnak a heréhez és károsithatják a herét.  

 

Tünetek:

Általában kevés panaszt okoz. Elvétve „súlyérzésröl” számolnak be a betegek. Legtöbbször azonban álló helyzetben a herezacskó duzzanata vehetö észre. Pubertás korban a fiúk gyakran szégyenlösek, a szülök már nem látják öket meztelenül fürdeni, így az elváltozás rejtve marad. Fekvö helyzetben a pangás kevésbé kifejezett ezért a varicocele inkább állva tapintható.Fekvö helyzetben tapintott varicocele hasi térfoglalás gyanuját veti fel.

 

Tapintási lelet:

A varicocele a herezacskó vékony börén keresztül jól tapintható, vaskos kötegezettség észlelhetö („csirkebél tapintat”).

 

Osztályozás:

Méret szerint történik. Gr I.-III. (kicsi: csak Valsalva manöverrel látható, közepes: tapintható, nagy: szabad szemmel is látható nagy terime). Létezik ún. subklinikai forma (csak UH-on látható) és intratesticularis megjelnés is.

 

Kezelés indikációja:

Felnött férfi infertilitásban szenvedök közel 40 %-ában diagnosztizáltak varicocelét.Ugyanakkor a felnött varicocelés férfiak 85 %-ának normális a spermatogrammja, és csak 15 %-ban észlelhetö alacsony sperma szám illetve csökkent motilitás.Ez utóbbi paraméterek a betegek kb. 65 %-nál javulnak egy felnöttkorban végzett mütéttel. Ez azt mutatja, hogy a meddöség a varicocelés gyermekek igen szük csoportjának okoz majd kellemetlenséget felnöttkorban. Felnöttkorban a varicocele mütétjét az American Urology Association guideline-ja akkor javasolja ha a varicocele tapintható, meddö a párkapcsolat, egészséges a nöi partner és abnormális a spermatogramm.

A serdülökorban észlelt varicocelék mütéti indikációjával érdemes óvatosan bánni. A mütét akkor lehet indokolt, ha az évente- félévente történö ellenörzések során a jól tapintható varicocelevel azonos oldalon lévö here 15-20%-kal kisebb az ellenoldali herénél. A különbséget meghatározhatjuk tapintással,  UH vizsgálattal különbözö formulákat használva.   A mütétet indikálni egy vizsgálat alapján nem érdemes, mert az életkor elöre haladtával  a herék méretbeli különbsége a „betegek” nagy részénél (kb. felénél) 15-20% alá csökkenhet.

Összefoglalva primer varicocele esetén, függetlenül a varicocele méretétöl javasolt az ismételt UH nyomonkövetés, a herék méretbeli különbségének ismételt meghatározása, és 18 éves korban végzett semen analízis. Mütét fájdalomérzet esetén, tartós 15-20% feletti méretbeli különbség, vagy 18 éves korban végzett ismételt kóros spermatogramm esetén javasolt.

            A felnöttek esetén leírt gonadotropin teszttel (GnRH adására significánsan emelkedö FSH és LH szint esetén a mütéttel jó eséllyel javítható a felnöttek spermatogrammja) nincsennek megbízható serdülökori tapasztalatok.

            Kétoldali varicocele nyomonkövetése az elöbbi elvek alapján nehézkes, mert nincs egészséges méretü, összehasonlítható here.

 

 

Mütét

Több lehetöség között választhatunk. Irodalmi adatok alapján nehéz eldönteni, melyik a legjobb megoldás. Sclerotizáló injekciók, magas retroperitoneális lekötés, laparoscopos varicocele lekötés, inguinalis, vagy alacsony lágyéktáji nyílt feltárásból végzett lekötés. A mütétek során a vénás fonat lekötéséve, kiirtásával a vér pangás megszüntetése a cél. A legtöbben a testicularis arteria és a nyirokerek megóvására törekednek. Elméletileg talán az operációs mikroszkóp,intraoperatív Doppler segítségével, microsebészeti módszerekkel végzett subinguinalis mütét a legeredményesebb. A laparoscopos mütét is nagy nagyítást tesz lehetövé, de az arteria és a nyirokerek felismerése nem mindig könnyü. A here tunica dartosába injektált  methylen kék festéssel elvileg a nyirokerek jól festhetöek. (A metilénkék néhány órával a beadás után zöld színü vizelettel távozik. A metilénkéket egyébként az amerikai katonák a vietnámi háborúban malária ellen kapták, de nem szerették, mert átmenetileg kék lett a szemük és zöldet pisiltek.) Újabban nem szívesen fecskendeznek festéket a tunica dartosba, mert a here károsodását tapasztalták néhány esetben.

Több tanulmány szerint a technikaliag legkönnyebb, a laparoscopos Palomo mütét, mely során a herét ellátó a. testicularist a vénákkal együtt lekötik, hasonló jó eredményeket ad, mint az ún. artery sparing technikák. Here atrophia nemigen fordul elö. 

 

Mütét utáni szövödmények:

 

A recidíva, a here körüli vízsérv kialakulása a leggyakrabban látott nem kívánt következmények. A here sorvadása és a lágyéktáj bevérzése is elöforddulhat, de igen ritka szövödmény.

 

 

 


1.
2.