STENOZA URETERO-VEZICALĂ

Definiţie

Stenoza uretero-vezicală este malformaţia congenitală a ureterului proximal, constituind un obstacol în evacuarea urinii. Drenajul insuficient al urinii este principala cauză a stazei, care are ca consecinţă dilatarea ureterului şi a sistemului pilelocaliceal situat deasupra obstacolului, ulterior, datorită efectelor presiunii intrarenale crescute, distrugerea parenchimului.

Etiologie

Cauza formelor primare nu este cunoscută. Lipsa elementelor musculare, tulburări ale inervaţiei şi a procesului de recanalizare pot sta la baza anomaliei.

Forma secundară se poate dezvolta datorită hipertrofierii musculaturii vezicii urinare sau după radioterapia unei formaţiuni tumorale cu localizare la nivelul micului bazin.

Dezvoltarea anormală a venei cave permite formarea venei cave infrarenale, care poate cauza obstrucţie ureterală.

Clasificare

• Forma primară

Funcţională

Organică

Patogeneză

Consecinţa obstrucţiei este dezvoltarea de stază la nivelul aparatului colector. Staza cronică duce la distrugerea parenchimului renal. Duplicitatea pielocaliceală este un factor favorizant. Frecvent ureterul, care aparţine sistemului pielocaliceal superior este ectopic (legea lui Weigert-Meyer), şi cu orificiul de deschidere în vezica urinară situat distal de trigonum vezicale (sau în vagin, eventual în uretra posterioară). La nivelul joncţiunii uretero-vezicale se poate dezvolta o formaţiune chistică prin dilatarea părţii intramurale a ureterului, numită ureterocel. La sexului feminin acest diverticul ureteral poate prolaba prin uretră până la nivelul organelor genitale. Staza urinară, ce se dezvoltă la nivelul sistemului pielocaliceal superior, distruge corticomedulara renală, respectiv polul superior al rinichiului. Foarte frecvent concomitent este prezent refluxul la nivelul sistemului caliceal inferior.

Tabloul clinic, antecedente

Malformaţia este depistată cel mai des în urma screeningului postnatal sau în urma examinărilor paraclinice efectuate pentru o infecţie urinară. Ureterocelul, care prolabează până la nivelul organelor genitale, este foarte rar, dar aspectul macroscopic este înspăimântător.

Metode de diagnostic

Ecografia abdomino-renală descrie duplicitatea aparatului colector. Dilatarea pielocaliceală indică efectuarea altor investigaţii paraclinice suplimentare.

În primul pas este efectuată retrocistografia pentru evidenţierea refluxului, care este urmată în secţia noastră de urografie intravenoasă. Urografia intravenoasă efectuată cu substanţă de contrast, sub control radiologic, pune în evidenţă traiectul ureterelor, dilatarea acestora şi regiunea anatomică la nivelul căruia este situată stenoza uretero-vezicală. De asemenea se poate vizualiza ureterul ectopic, orificiul de deschidere al acestuia sau ureterocelul.

Scintigrafia renală este metoda prin care este apreciată funcţia renală şi caracterul funcţional sau organic al stenozei uretero-vezicale.

Tratament

Prin tratamentul stenozei şi a refluxului este prevenită afectarea severă a parenchimului

renal. Dacă stenoza este funcţională – dovedită prin metoda scintigrafică- nu necesită tratament chirurgical, însă stenoza organică are indicaţie chirurgicală.

Intervenţia chirurgicală

Momentul operator este stabilită în funcţie de vârstă şi de modificările funcţiei renale.

În cazurile la care stenoza este unilaterală, funcţională şi nu asociează duplicitatea aparatului colector pacientul este reevaluat periodic şi tratamentul nu este chirurgical.

În cazurile cu stenoză ureterală organică intervenţia este prin rezecţia segmentului ureteral stenozat, urmată de reimplantarea ureterului neafectat în vezica urinară. Rezultatele obţinute prin dilatarea stenozei cu balon nu sunt bune, refluxul apare foarte recent.

În cazurile la care funcţia renală este minimă (10%) sau ureterul este dilatat, derivarea urinii este print-o ureterocutaneostomie temporară.

Duplicitatea pielocaliceală asociată cu ureterocel este considerat un caz special. Tratamentul chirurgical al ureterocelului, care s-a dezvoltat la nivelul traiectului aparatului colector situat superior, este prin incizia acestuia la vârsta de sugar. Sunt cazuri la care prin această incizie simplă drenajul urinii este rezolvat şi pacientul nu va necesita a doua intervenţie, însă dezvoltarea refluxul la nivelul segmentului incizat este frecvent.

Duplicitatea pielocaliceală asociată cu reflux important la nivelul aparatului colector situat inferior, însă cu funcţie renală păstrată, este rezolvat prin implantarea ureterelor în acelaş orificiu. Dacă în urma stazei ureterele sunt mult dilatate, neoimplantaţia ureterală se face numai după efectuarea unei ureterocutaneostomii temporare sau după tayloring.

Dacă polul renal superior este afuncţional este indicat heminefrectomia.

În cazul afectării ambilor poli renali (superior, inferior) tratamentul este prin nefrectomie totală.

© Dr. Cserni Tamás gyermeksebész saját szakmai anyaga, Nyíregyháza - Toate drepturile rezervate. - BITidomar design - sitemap