ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICĂ
   
Definiţie
    Este o afecţiune mai ales a prematurului, relativ frecvent întâlnită. Inflamaţia şi starea de hipoxie a tractului gastrointestinal rezultă în infarctul segmentului intestinal afectat, perforarea şi necroza acestuia.
Epidemiologie
    Incidenţa este de 2.1 %. În majoritatea cazurilor simptomele apar în primele 2 săptămâni de viaţă. 60% dintre cazuri necesită tratament chirurgical, mortalitatea este de 30%.
Fiziopatologie
    Factorii, care contribuie la dezvoltarea bolii nu se cunosc. Stresul perinatal, tulburările de circulaţie apărute pe fondul unei hipoxii de la nivelul mucoasei intestinale sunt considerate factori de risc.
      Multiplicarea bacteriilor, colonizarea mucoasei intestinale determină ulceraţia şi necroza peretelui intestinal. Factorii, care favorizează dezvoltarea acestui fenomen: hipoxia, asfixia, hipotermia, cateterizarea venei ombilicale, transfuzia de sânge, teofilina administrată per os, administrarea soluţiei hiperosmolare de vitamina E pentru prevenirea retinopatiei, administrarea de indometacină pentru a accelera închiderea ductului lui Botallo.
      Datorită efectului vasoconstrictor al cocainei, boala se dezvoltă cu o incidenţă crescută la copii mamelor dependenţi de cocaină.
      Laptele de mamă are un rol protector: este bogată în celule macrofage, limfocite T şi B, imunoglobuline şi prostaglandine cu efect vasodilatator. Rezultatele studiului efectuat pe cobai alimentaţi cu lapte de mamă demonstrează acest fapt: în urma ijectării intraperitoneale a Klebsiellei şi provocării hipoxiei la nivelul intestinelor animalele nu au dezviotat NEC.
Administrarea intravenoasă a soluţiilor hiperosmololare (vitamina E) necesită prudenţă.

   Dintre factorii biologici amintim infecţia cu Clostridium spp.
* Clostridium perfingens: formă fulminantă
* Clostridium buturzcum: formă uşoară.
   Dintre Staphylococcus spp cel mai frecvent sunt prezente cele coagulazo negative.
   Lipsa NEC pe o secţie de nou născuţi este dovada  igienizării riguroase şi a respectării normelor de igienă de către personalul sanitar.
   Enterocolita ulcero-necrotică poate apărea ca o complicaţie postoperatorie, cel mai frecvent după tratamentul atreziei intestinale prin metoda apple peel (anomalia circulaţiei) şi după tratamentul gastroschisisului.
Semne clinice
    Reziduu gastric, vărsături bilioase, abdomen meteoristic, scaune cu sânge.
Metode de diagnostic
    Analize de laborator: trombocitopenia ridică suspiciunea unei septicemii cu microorganizme Gram negative, leucocitoză/leucopenie, prognosticul este nefavorabil dacă numărul granulocitelor este scăzut.
    ASTRUP: analizele efectuate din sânge arterial arată acidoză, pH-ul este sub 7,2.
    Radiografia abdominală „pe gol” este cu semne patognomonice: dilatarea intestinului subţire, pneumatoză intestinală (prezenţa bulelor de gaze la nivelul peretelui intestinal), lipsa motilităţii de la nivelul anselor ( la radiografia repetată în interval de câteva ore ansa intestinală este în poziţia iniţială), nivel scăzut de gaze intestinale, bule gazoase intrahepatice sau la nivelul venei Portae (formă gravă), dilatarea toxică a colonului, nivele hidroaerice în cavitatea abdominală (semn al perforaţiei).
Terapie
    Înlăturarea factorului infecţios prin inhibarea colonizării bacteriene, astfel prevenim perforaţia şi necroza intestinului. Sistarea alimentaţie perorale. În caz de evoluţie favorabilă reconstrucţia intestinului.
Metode de prevenire
    Evitarea naşterii premature, a hipoxiei şi a asfixiei. Alimentaţia naturală. Igienă riguroasă (individuală  şi a copilului). Evitarea administrării  soluţiilor hiperosmolare şi a teofilinei perorale.
Tratament medicamentos
    Sistarea totală a alimentaţiei perorale şi introducerea de Total Parenteral Nutrition prin sondă nasogastrică. Sonda nasogatrică scade tensiunea intragastrică şi previne distensia stomacului. Cateterul venos ombilical trebuie îndepărtat.
Se instituie antibioterapie empirică cu Penicilină şi aminoglicozide, schema terapeutică se modifică un funcţie de rezultatul analizei bacteriologice a secreţiilor. Unii asocieză metronidazol.
În caz de evoluţie favorabilă scade cantitatea reziduului gastric şi numărul scaunelor cu sânge, se ameliorează meteorismul. Tratamentul durează minimum 10 zile. Alimentaţia perorală este reluată numai după 14 zile.
    Pentru demonstrarea eficienţei injectării intraluminare a perflucarbonului sau a alopurinolului în doză mică studiile sunt în curs de derulare. Pentru inbunătăţirea microcirculaţiei se fac studii cu superoxid dismutase.
Tratament chirurgical
    În majoritatea cazurilor tratamentul este medicamentos.
    Prezenţa nivelelor hidroaerice pe radiografie este semnul perforaţiei şi are indicaţie chirurgicală absolută.
    Indicaţii chirurgicale relative:
* Masă tumorală palpabilă la nivelul abdomenului (abces, perforaţie)
* Semne celsiene, celulita regiunii abdominale
* Radiografia abdominală efectuată în interval de 7-7 ore arată prezenţa la acelaş nivel al  unui segment intestinal dilatat
* Bule gazoase intrahepatice şi în vena portae
Metode chirurgicale
* Depinde de localizarea şi lungimea segmentului intestinal afectat
* În cazuri mai puţin complicate: sutura segmentului, stomă
* Necroză extinsă: rezecţia segmentului intestinal afectat
* Efectuarea anastomozei primare este indicat numai în cazurile la care afetarea peritoneală este minimă
* Rezecţia unui segment intestinal mai lung se poate complica cu sindromul de intestin scurt, astfel în aceste cazuri se foloseşte metoda „ patch darin and vait”, adică sutura perforaţiilor, darinarea cavităţii abdominale, urmărire în evoluţie, intervenţie second look.
* În cazurile foarte grave, când este necesar îndepărtarea unui segment foarte lung sau anestezia generală pune în pericol viaţa pacientului intervenţia constă în anestezie locală, deschiderea cavităţii abdominale şi drenajul acestuia.
Tratamentul formei speciale
    Formă specială: nou născut în stare gravă, greutate mică. Se efectuează abdominocenteză.
Apendicita nou născutului este NEC. Punctul de plecare al enterocolitei ulcero-necrotizante este la nivelul valvei ileo cecale (tulburare de circulaţie). Perforarea stomacului, ruptura gastrică este considerată o formă specială a NEC-ului.

      Follow up
* Stenoze: dificultăţi de passage
* Aspectul radiologic asemanator bolii Hirschprung
* Dacă pacientul are stomă, înainte de închiderea acestuia este obligatoriu verificarea segmentului intestinal distal. Controlul se face prin injectare de substanţă de contrast.
   

© Dr. Cserni Tamás gyermeksebész saját szakmai anyaga, Nyíregyháza - Toate drepturile rezervate. - BITidomar design - sitemap