Refluxul vezico-ureteral (VUR)

Definiţie
      Fenomen patologic, care constă în pasajul retrograd al urinii în căile aparatului urinar. În practica medicală termenul de reflux este folosit pentru definirea întoarcerii urinii din vezica urinară în ureter, însă acest fenomen poate fi prezent şi la nivelul sistemului caliceal (intrarenal). Infecţia urinară asociată refluxului vezico-ureteral produce o serie de modificări la nivelul organizmului şi a rinichiului: septicemie, scleroza şi atrofia treptată a parenchimului renal (nefropatie de reflux), hipertensiune arterială, insuficienţă renală, retard în dezvoltare.
Etiologie
      În mod normal ureterul este implantat la nivelul trigonumului în peretele vezical, având un traiect submucos relativ lung, care reprezintă o adevărată supapă antireflux. În perioada de umplere vezicală acest segment ureteral este comprimat, iar în timpul micţiunii segmentul intramural al ureterului este alungit.
La copii, care prezintă reflux vezico-ureteral primar orificiul ureteral se deschide lateral de trigonum vezicae, rezultând un segment ureteral submucos mai scurt şi deficienţe în mechanismului antireflux. Segmentul submucos al ureterului creşte în lungime împreună cu vârsta. Prin această alungire a ureterului refluxul se poate rezolva spontan.
Refluxul vezico-ureteral se datorează unei perturbări de diferenţiere, care duce la implantarea laterală a ureterului faţă de cornul trigonului, acest aspect poate fi bine urmărit în cazul duplicităţii pielocaliceale.
În duplicitatea pielocaliceală refluxul se dezvoltă cel mai frecvent la nivelui polului renal inferior. Ureterul, care porneşte de la acest nivel se implanteză supero-lateral faţă de trigonum vezicae, având un traiect intramural scurt.
Clasificare
* Reflux vezico-ureteral primar
      Este produs de anomalia anatomică a joncţiunii uretro-vezicale (implantarea anormală a ureterului, segment ureteral intramural scurt)
* Reflux vezico-ureteral secundar
      Este produs de alterarea funcţiei vezicii urinare, care rezultă în presiune intravezicală crescută (vezică neurogenă, valve congenitale de uretră)
      Disfuncţii ale procesului micţional pot asocia reflux vezico-ureteral - vezică nonneurogenă, detrusor sphincter dyssinergia (DSD)- simptomele formând tabloul clinic caracteristic al unei infecţii  sau incontinenţă urinară. Refluxul secundar se rezolvă spontan după tratamentul bolii de bază.
      Pe baza examenelor paraclinice putem distinge:

VUR gradul I. – uretrocistografie, substanţa de contrast este vizibil numai în ureter
VUR gradul II. – substanţa de contrast este vizibil în ureter şi în pielon, nu apar dilataţii
VUR gradul III. – substanţa de contrast este vizibil în ureter şi în pielon, pielon cu delimitare       ştearsă, margini rotunjite, dilataţie minimă
VUR gradul IV. – substanţa de contrast este vizibil în ureter şi în pielon, pielon balonizat, aspectul calicelor păstrată
VUR gradul V. – substanţa de contrast este vizibil în ureter şi în sistemul pielocaliceal, ureterul este mult dilatat, sinuos, delimitarea caliceală ştearsă
Incidenţa
      Incidenţa refluxului vezico-ureteral este de 1-2%. Afecţiunea apare în 30% între fraţi, iar frecvenţa este de 50% la copii părinţilor, care au fost diagnosticaţi cu reflux vezico-ureteral.
Este o boală cu transmisie autosomal dominantă. Prezenţa mutaţiei  la nivelul genei PAX 2 a fost descrisă în cazurile care asociează anomalii ale nervului optic. Forma clinică dezvoltată în urma modificărilor genetice de la nivelul cromosomului X apare mai frecvent la sexul masculin, distrugerea parenchimului renal este rapid progresivă.
Nefropatia de reflux
      Pasajul retrograd al urinii în căile urinare, în absenţa unei infecţii, nu este considerat un factor favorizant al cicatrizării sau a atrofiei parenchimului renal. Când refluxul vezico-ureteral se însoţeşte de infecţie, bacteriile sunt “transportate” până la nivelul sistemului pielocaliceal, iar prin refluxul intrarenal până la parenchimul renal, rezultând distrugerea corticalei, care se vindecă printr-un proces de cicatrizare.
      Studiile efectuate la pacienţii diagnosticaţi cu VUR în perioada intrauterină (controale periodice, fără infecţii la nivelul căilor urinare), arată că displazia are un rol important în dezvoltarea nefropatiei de reflux.
      Consecinţele nefropatiei de reflux: insuficienţă renală gravă, hipertensiune arterial.
      În Marea Britanie 20% dintre pacienţii cu insuficienţă renală au reflux vezico-ureteral.
Nefropatia de reflux este prezentă la 15% dintre  copii diagnosticaţi cu hipertensiune arterială.
Tabloul clinic
      Foarte frecvent boala este depistată în urma unei infecţii urinare cu care pacientul se prezintă la medic. 30% dintre copii cu infecţii urinare recidivante au reflux vezico-ureteral.
Datorită screeningului, în zilele noastre este foarte rar ca primul semn clinic al refluxului să fie hipertensiunea arterială sau insuficienţa renală.
Metode de diagnostic

* Ecografia
      Prin caracterul său neinvaziv este prima alegere. Evidenţiează dilatarea căilor urinare. Cu această metodă imagistică refluxul de grad mic nu este vizibil.
* Scintigrafia DMSA
      Metodă imagistică, care relevă modificările nefrosclerotice, apreciează funcţia renală, însă nu dă informaţii asupra prezenţei refluxului vezico-ureteral.
Refluxul vezico-ureteral de grad mic în majoritatea cazurilor se vindecă spontan, fără cicatrizarea  parenchimului renal; astfel prin folosirea celor două metode imagistice mai sus descrise sunt luaţi în evidenţă pacienţii, care necesită tratament.
* Cistouretrografia micţională (MCUG)
      O metodă invazivă, care este considerat “gold standard”-ul pentru diagnosticul de VUR şi pentru aprecierea gradului de reflux.
* Cistouretrografia micţională indirectă
      Se practică prin injectarea intravenoasă a izotopului MAG 3. Este o metodă mai puţin invazivă, gradul de iradiere a pacientului este redusă, însă sensibilitatea pentru evidenţierea refluxului de grad mic este redusă. Frecvent se foloseşte pentru examenul de control al pacienţilor, mai ales la copii mai mari.
* Urodinamia
      În practica medicală este o metodă rar folosită pentru evidenţierea refluxului uretero-vezical. Sunt studii, care arată, că disfuncţia vezicală este cauza principală a refluxului de grad mic la sexul feminin (50%). Urodinamia este metoda paraclinică, care pune în evidenţă disfuncţia vezicală.
Antecedente heredocolaterale
      Refluxul vezico-ureteral are caracter familial. Afecţiunea apare frecvent la fiecare copil din familie, astfel screenigul membrilor familiei este indicat. Din păcate nu există nici o metodă neinvazivă, care prin specificitatea şi sensibilitatea sa crescută să pună în evidenţă anomalia.
În caz de suspiciunea unei infeţii urinare este indicat efectuarea ecografiei aparatului urinar şi a examenului de urină.
Tratament conservativ
      Teoria, că refluxul vezico-ureteral, în absenţa unei infecţii urinare, nu se vindecă prin cicatrizare şi rezolvarea spontană a cazurilor cu grad mic de VUR este frecventă stă la baza tratamentului conservative.
      Pe baza rezultatelor unei studii efectuate pe un eşantion de 844 de pacienţi cunoscuţi cu reflux vezico-ureteral  vindecarea spontană este de 80% în VUR grad I., 60% în VUR grad II., 46% în VUR grad III. şi 9% în VUR grad IV.
      Tratamentul conservativ constă în chimioprofilaxie continuă, cel mai frecvent cu Thrimetoprin sau Nitrofurantoin, controlul periodic al urinii, tratamentul disfuncţiei micţionale, micţiuni duble  la un interval de 3 ore, dacă este prezent reziduul postmicţional. Medicamente anticolinergice (Oxibutinium) în caz de DSD. Evitarea constipaţiei este foarte important.
      Protocolul tratamentului conservativ datează din 1970.
Studiile efectuate în zilele noastre caută răspunsul la următoarele întrebări:

- Care este chimioprofilaxia cea mai eficace? Chimioprofilaxie cu o singură substanţă sau chimioprofilaxie alternativă?
- Chimioprofilaxie de lungă durată sau tratamentul recidivelor? Există studii, care consideră mai eficientă tratamentul infecţiilor urinare recurente.
- Durata optimă a chimioprofilaxiei?
- Tratamentul endoscopic al refluxului o alternativă a tratamentului conservativ? Vindecarea spontană a cazurilor cu grad mic de VUR este frecventă sau se poate rezolva uşor, chiar şi ambulator, într-o singură şedinţă, prin injectare de Deflux pe cale endoscopică?
Oare o singură injectare de Deflux este mai avantajos decât chimioprofilaxia de lungă durată?
- Tratamentul refluxului vezico-ureteral este încă prilej de discuţii: unii dintre autori consideră, că modificările dezvoltate la nivelul parenchimului renal în urma refluxului, de fapt sunt anomalii prezente încă din perioada intrauterină, care nu se vindecă prin tratamentul refluxului. Totodată la copii care au urmat tratament antireflux procesul de sclerotizare a rinichiului s-a oprit în evoluţie, fără să apare alte zone de cicatrizare, deci putem interpreta, ca suferinţa renală s-a produs şi nu mai necesită tratament.
   Un alt studiu retrospectiv efectuat prin prelucrarea datelor clinice a 1148 de copii cu reflux vezico-ureteral demonstrează, că  nu există diferenţe significante în riscul de a dezvolta o nouă infecţie urinară între pacienţii trataţi chirurgical şi pacienţii trataţi medicamentos. Recidiva pielonefritelor a scăzut cu 50% după chimioprofilaxia efectuată cu două medicamente.
Tratamentul chirurgical
      Este indicat la cazurile în care apar infecţii recidivante sub chimioprofilaxie sau refluxul vezico-ureteral se agravează. Gidurile terapeutice europene actuale indică tratament medicamentos până la vârsta de 1 an, însă cu răspândirea tratamentului refluxului vezico-ureteral prin metode endoscopice, stabilirea momentului operator optim se va modifica.
      Rezolvarea spontană a refluxului vezico-ureteral asociat altor anomalii ale aparatului urinar: duplicitate pielocaliceală, diverticul ureteral, nu este cunoscută. Tratamentul refluxului asociat duplicităţii pielocaliceale nu este considerat o urgenţă chirurgicală.
Tratamentul endoscopic
      Este o metodă minim invazivă, care se poate efectua în condiţii de ambulator, cu durată minină de spitalizare, în anestezie generală de scurtă durată. Procedeul constă în injectarea unui material neresorbabil (Deflux), un polimer al acidului hialuronic, la nivelul orificiului ureteral (ora 6). Materialul injectat comprimă joncţiunea pielo-ureterală, corectează lungimea segmentului ureteral intramural. Nu există un consens legat de indicaţiile acestei metode. Unii dintre autori consideră, ca procedeu eficient pentru tratamentul refluxului de grad II-III, contra acestei opinii sunt cei care susţin teoria, că vindecarea spontană la acest grup de pacienţi este frecventă. Alţii folosesc ca primă metodă pentru tratamentul refluxului de grad V.
      Rezultatele obţinute diferă în funcţie de gradul refluxului: 90% dintre cazurile cu VUR de grad II-III se rezolvă prin această metodă.
      Un studiu efectuat pe baza datelor a 166 de pacienţi cu VUR grad V. şi trataţi prin metoda endoscopică arată, că după prima injectare la 50% dintre pacienţi VUR a dispărut, la 15% s-a ameliorat până la gradul II, I. După a II-a sau a III-a injectare la 20%, respectiv la 10% VUR a dispărut, şi numai la 4% dintre cazuri nu s-a ameliorat gradul VUR. Stenoza nu s-a dezvoltat la nici un caz. Recidiva a fost descrisă numai la 5% dintre pacienţii trataţi prin metode endoscopice.
Controlul postoperator al pacienţilor s-a efectuat în decurs de 12 ani.
      Prin metoda de hidrodistensie (HIT) Defluxul este injectat în interiorul orificiului ureteral, procedeu care creşte cu 10% eficacitatea metodei.
Metod chirurgicală sângerândă
      Este indicat în cazul în care prin tratament endoscopic nu s-a ameliorat gradul refluxului. Intervenţia chirurgicală nu este indicată înaintea împlinirii vârstei de 1 an, mai ales dacă este prezent şi dilataţia ureterului.
* Metoda transtrigonală Cohen
      Se practică disecţia endovezicală a ureterelor, şi crearea traiectului submucos de-a lungul barei interureterale şi alunecarea ureterului spre orificiul ureteral opus. Lungimea tunelului submucos, pentru un efect antireflux suficient, trebuie să fie de cinci ori mai mare, decât dimensiunea orificiului ureteral.
Beneficiul metodei: este un procedeu chirurgical simplu, nu necesită disecţia extravezicală a ureterelor, astfel sunt protejate pachetele vasculo-nervoase perivezicale.
Cateterizarea postoperatorie a ureterelor este greu de efectuat.
* Metoda Politano-Leadbetter
      Se efectueză disecţia extravezicală a ureterelor şi reimplantarea este făcută, prin crearea unui traiect submucos, la acelaş orificiu. În urma acestei procedeu cateterizarea postoperatorie a ureterelor este mai uşor de efectuat. Tehnica este frecvent folosită la cazurile în care refluxului se asociează şi dilatarea ureterului.
* Metoda Lich–Gegoire
      O metodă, care se practică cu laparoscop, extravezical, prin care este alungit segmentul ureteral intramural. Nu este o metodă eficientă în cazurile, care asociează dilataţia ureterului.

* Modelarea calibrului ureteral dilatat
      Reimplantarea unui ureter dilatat, cu reflux  este greu de efectuat, astfel înainte de neoimplantare poate fi necesar remodelarea acestuia (Kalichinsky, Starr).
De preferat este efectuarea unei vezicostimii, în loc de ureterocutaneostomie, mai ales la sugarii care asociează sepsis şi insuficienţă renală.
* Circumscizie
      Numeroase studii arată, că circumscizia efectuată înainte de vârsta de 1 an scade numărul infecţiilor urinare. Contrar acestei beneficii circumscizia de rutină nu este indicată.
În prezenţa refluxului vezico-ureteral circumscizia nu este indicată, dar în unele cazuri poate fi luat în considerare.
* Nephroureterectomia
      Înaintea intervenţiei trebuie luate în considerare şi complicaţiile postoperatorii tardive, ce se dezvoltă pe un rinichi unic.
Hipertensiunea secundară apărută pe fondul unui rinichi atrofiat prezintă un risc vital important, astfel dacă funcţia renală este sub 10%, iar richiunul din partea opusă nu este afectat, trebuie luat în considerare nefrectomia rinichiului cicatrizat.

© Dr. Cserni Tamás gyermeksebész saját szakmai anyaga, Nyíregyháza - Toate drepturile rezervate. - BITidomar design - sitemap