STENOZA JONCŢIUNII PIELO-URETERALE

Definiţie

Stenoza joncţiunii pielo-ureterale reprezintă îngustarea segmentului ureteral proximal, care împiedică evacuarea urinii din sistemul pielocaliceal.

Etiologie

Substartul etiologic al afecţiunii poate fi reprezentat de anomalii funcţionale sau organice. Cauza stenozei funcţionale nu este cunoscut, se ridică suspiciunea unei tulburări de motilitate, care se poate rezolva spontan.

Cauzele organice se clasifică:

• Intrinsecă (primară): absenţa musculaturii netede de la nivelul segmentului proximal al ureterului, înlocuită de ţesut conjunctiv cicatriceal, care rezultă îngustarea ureterului.

• Extrinsecă (secundară): prezenţa unui vas polar inferior, care comprimă urterul, rezultând stenoză pielo-reterală.

Clasificare

• Formă primară

Organică

Funcţională

• Formă secundară

Vas polar

Patomecanism

Pielonul situat deasupra stenozei se dilată. Staza urinară de la nivelul pielonului are efect nociv asupra parenchimului renal, rezultând diminuarea corticalei.

Datorită stazei suprainfectarea urinii din pielon este frecventă, pe fondul căruia se dezvoltă pionefroza.

Anamneză, tabloul clinic

Afecţiunea poate fi depistată în perioada intrauterină sau accidental pe parcursul efectuării unei ecografii abdomino-renale de rutină sau pentru elucidarea etiologiei a altor simptome.

În momentul în care afecţiunea are manifestări clinice parenchimul renal este grav afectat.

Metode de diagnostic

Ecografia: dacă dilatatării sistemului pielocaliceal nu se asociează dilatarea ureterului proximal se ridică suspiciunea de stenoza ureterului proximal

Dimensiunea pielonului şi parenchimului renal este orientativ şi sugerează gradul de afectare renală.

După efectuarea ecografiei este important evaluarea funcţiei renale: scintigrafia renală statică şi dinamică.

• Scanarea statică furnizează informaţii despre funcţia renală. Este efectuat bilateral.
• Pe baza scanării dinamice diferenţiem obstrucţia organică de cea funcţională (sub efectul furosemidului substanţa de contrast este evacuat rapid)

Aceste două investigaţii sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului pozitiv.

Cistografia şi Urografia-RMN contribuie la precizarea diagnosticului definitiv.

În centrul nostru aceste investigaţii sunt efectuate preoperator.

Diagnostic diferenţial

Stenoza vezico-ureterală, VUR. În cazul stenozei vezico-ureterale dilatarea ureterului este vizibil ecografic. Retrocistografia pune în evidenţă refluxul (diagnostic pozitiv şi prin scanare dinamică)

Tratament

Principiul tratamentlui este rezolvarea stenozei şi prevenirea deteriorării parenchimului renal.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical în cazurile cînd afectare este bilaterală şi care au fost depistate în perioada prenatală, este efectuată numai într-un singur centru din lume (UCLA). Tratamentul constă în derivarea urinii prin nefrostoma practicată intrauterin.

Dacă afecţiunea este unilaterală şi obstrucţia este o de natură organică, funcţia renală este diminuată (20-40%) postnatal se practică pielonplastia precoce (în primele luni de viaţă). În caz în care funcţia renală este sub 10% se efectuaează derivarea temporară a urinii prin nefrostomie şi se aşteptă îmbunătăţirea funcţiei renale timp de câteva săptămâni. În funcţie de evoluţia simptomelor şi ale semnelor se parctică pielonplastia sau nefrectomia.

La o vârsta mai mare, dacă prezenţa unui vas polar este exclus (pe baza urografiei), se practică endopielotomia percutană, metodă endoscopică.

În caz în care stenoza este funcţională corecţia chirurgicală poate fi temporizată. Este indicat reevaluarea periodică a cazului, dacă hidronefroza este evolutivă sau funcţia renală scade progresiv optăm pentru tratamentul chirurgical al anomaliei.

Tehnici operatorii

• Nefrostomia percutanată: sub ghidaj ecografic şi radiologic se practică puncţia pielonului şi introducerea unui cateter, care asigură evacuarea urinii

• Pielonplastie

Tehnica clasică: calea sângerândă, deschiderea cavităţii abdominale

Tehnica laparoscopică: abord transperitoneal sau retroperitoneal

Pe parcursul intervenţiei se practică rezecţia pielonului dilatat şi a segmentul ureteral stenozat, anastomoza este făcută după metoda lui Anderson-Hynes

• Endopielotomie

Este o metodă endoscopică, instrumentul este introdus prin puncţia pielonului şi se practică incizia segmentului stenozat cu laser sau bisturiu.

Complicaţii

Nefrostomia percutanată: obstrucţie, suprainfectare

Pielonplastie: rar restenozare, persistenţa dilatării pielonului (Foarte frecvent radiologii consideră, că dilataţia pielonului se remite total după intervenţie)

© Dr. Cserni Tamás gyermeksebész saját szakmai anyaga, Nyíregyháza - Toate drepturile rezervate. - BITidomar design - sitemap