CHIRURGIA PEDIATRICĂ MINIM INVAZIVĂ

Chirurgia minim invazivă presupune cea mai mică traumă posibilă pentru pacient: incizie minimă, cu cicatrice postoperatorie aproape invisibilă, durere minimă la nivelul plăgii postoperatorii, reducerea timpului necesar vindecării, rezultate estetice bune.

Impunerea laparoscopiei, o metodă chirurgicală revoluţionară, – mai ales la începutul anilor 90 – în chirurgia adultului s-a datorat colecistectomiei. Datorită dezvoltării chirurgiei laparoscopice şi a instrumentarului necesar, în zilele noastre, avem posibilitatea de a trata prin abord laparoscopic şi alte afecţiuni chirurgicale:refluxul gastroesofagian, rezecţia intestinală, prostatectomie.

În chirurgia pediatrică laparoscopia este o tehnică rar folosită. Unul dintre motive este numărul mic al cazurilor diagnosticate cu litiază biliară. Un alt factor este lipsa aparaturii necesare specifice vârstei, de exemplu, introducerea în cavitatea abdominală a unui trocar de dimensiune necorespunzătoare vârstei se poate solda cu leziuni grave.

Concomitent echipamentul şi instrumentarul sofisticat au cunoscut dezvoltări şi perfecţionări continue, ce presupune răspândirea metodei laparoscopice şi în chirurgia pediatrică.

În centrul nostru tehnica laparoscopică este folosită pentru tratamentul următoarelor afecţiuni:

Apendicectomia laparoscopică

Incizia de 10 mm, prin care se introduce instrumentarul necesar, este efectuată la nivelul ombilicului. Prin disecţia minimă a ombilicului – fără să introducem un trocar ascuţit – camera video şi primul instrument sunt introduse în cavitatea abadominală. Celelalte instrumente necesare sunt introduse sub strictul ghidaj al minicamerei video, printr două incizii de dimensiunea de 5 mm, efectuate suprapubian. Lungimea totală a inciziilor efectuate este de 20 de mm, din care jumătatea efectuată la nivelul ombilicului este invizibil. Prin metoda chirurgicală clasică lungimea inciziei este de 10 cm. Un alt avantaj al metodei laparoscopice se datorează prezenţei minicamerei cu ajutorul căruia este posibil examinarea în întregime a cavităţii abdominale.

Experienţa noastră arată, că pacienţii trataţi prin metoda minim invazivă au prezentat dureri minime la nivelul plăgii, iar durata perioadei de recuperare a fost mai scurtă şi numărul zilelor de spitalizare s-a redus. Dehiscenţa şi suprainfectarea plăgii postoperatorii nu a fost descrisă. Diferenţa dintre durata apendicectomiei clasice şi cea laparoscopică este de câteva minute. Această diferenţă se modifică în funcţie de experienţa echipei operatorii. (Imaginea 1.- 6.)

Tratamentul laparoscopic al testicolului migrant

În caz în care testicolul nu este palpabil în regiunea inghinală – cel mai probabil este situat în cavitatea abdominală – efectuarea laparoscopiei este obligatorie. Rezultatele obţinute prin metoda laparoscopică, mai ales în cazurile în care afecţiunea este bilaterală, sunt mai bune, decât prin laparotomie exploratorie. Prezenţa testicolului migrant bilateral ridică suspiciunea de intersexualitate.

În lipsa aparaturii necesare abordul chirurgical a fost inghinal, iar dacă testicolul nu se situa la nivelul canalului inghinal şi se suspiciona prezenţa lui în cavitatea abdominală s-a efectuat laparotomia exploratorie. Îndepărtarea chirurgicală a testicolului este metoda de prevenire a transformării maligne a formaţiunii.

În unele cazuri prin metoda laparoscopică testicolul este readus în scrot, fără să fie necesar efectuarea unei incizii inghinale. (Imaginea 7). Prin tehnica minim invazivă mobilizarea vaselor testiculare este mult mai uşoară. În cazul în care readucerea testicolului în scrot nu este posibil într-o singură şedinţă se foloşte tehnica lui Fowler-Stephen, prin care vasele testiculare sunt ligaturate, iar vascularizaţia testicolului este asigurat de către vasele colaterale.

Tratamentul laparoscopic al varicocelului

Sunt cunoscute mai multe metode, rezultatele diferitelor tehnici chirurgicale sunt asemănătoare. Fiecare chirurg pediatru are metoda lui preferată.

Printre avantajul tratamentului chirurgical minim invazivă se numără faptul, că este posibil rezolvarea bilaterală a afecţiunii într-o singură şedinţă. Durata intervenţiei este scurtă, se efectuează exălorarea cavităţii abdominale. Liagtura arterei şi a venei testiculare este uşor de efectuat. (Imaginea 9.)

Tratamentul laparoscopic al incontinenţei şi a constipaţiei cronice

Exteriorizarea apendicelui dă posibilitatea introducerii unui cateter în intestinul gros, fără a provoca durere intensă pacientului. Efectuarea clismelor şi îndepărtarea materiilor fecale este posibil prin acest cateter. Această intervenţie este uşor de efectuat prin metoda laparoscopică.

Tratamentul laparoscopic al refluxului gastroesofagian

Prin metoda laparoscopică efectuarea funduplicaţiei este simplu, evităm laparotomia şi prezenţa unei cicatrici postoperatori lungi, urâte. Datorită minicamerei video imaginea intraabdominală este mult mai detaliată, iar datorită instrumetraul sofisticat manevrele sunt mult mai precise.

Colecistectomia laparoscopică

Incidenţa litiazei biliare este scăzută în perioda copilăriei. Dizolvarea calculilor prin tratament medicamnetos este puţin efecient, afecţiunea are indicaţia de îndepărtarea chirurgicală a veziculei biliare. Ca şi la adulţi colecistectomia laparoscopică are multe avantaje şi la copil. Instrumentarul trebuie adaptat vârstei, iar specialistul trebuie să fie bine pregătit.

Dezinvaginaţia laparoscopică

Tratamentul invaginaţiei intestinale la 80% dintre cazuri este nonchirurgicală (dezinvaginare pneumatică, hidrostatică), însă sunt cazuri în care intervenţia chirurgicală este inevitabilă.

Metoda chirurgicală clasică: abord printr-o incizie supraombilicală, oblică.

Metoda laparoscopică presupune efectuarea de 3 incizii de dimensiunea de 5 mm. (Imagine) Segmentul intestinal telescopat în colon se trage (Imaginea 10., video). Această manevră este contraindicată în cazul metodei chirurgicale clasice.

Rezolvarea laparoscopică, dacă segmentul intestinal este necrozat, este greu, riscul de a leza segmentele intestinale din regiune este mare. Dacă simptomatologia nu este acută tratamentul prin intervenţie laparoscopică este discutabil.

Pe filmul ataşat doresc să prezint cazul unui pacient, la care simptomatologia a debutat în urmă cu 18 ore înaintea interveţiei, dar la care dezinvaginaţia laparoscopică a fost cu succes. S-a practicat şi apendicectomia în acelaş şedinţă. Durata intervenţiei: 40 de minute.

De menţionat faptul, că în cazul abordului deschis invaginaţia se poate rezolva spontan sub efectul anasteziei generale (relaxare musculară) sau la atingerea segmentului intestinal afectat. În aceste situaţii este benefic, dacă am optat la metoda laparoscopică.

Tratamentul laparoscopic al herniei inghinale

Metodele folosite pentru cura herniei inghinale sunt diferite la copil şi la adult. La copil lungimea canalului inghinal este scurt, tratamentul herniei poate fi efectuat fără disecţia acestuia prin abord inghinal, incizie scurtă. Durata intervenţiei este de câteva minute, nu necesită implantarea unei proteze. Acestea sunt motivele pentru care tratamentul herniei inghinale la copil, prin metoda laparoscopică, este rar folosită.

Prin explorare laparoscopică putem exclude prezenţa herniei controlaterale. (Imaginea 11.)

Injectarea de Deflux prin tehnica endoscopică (STING)

Tratamentul refluxului vezicoureteral este complex. Lângă tratamentul conservator, chimioprofilaxie cronică, în cazurile mai grave este necesar tratamentul de corecţie a joncţiunii uretero-vezicale.

Rata de succes a abordului chirurgical deschis este mare, însă rezultă în epuizarea rezervelor organizmului. Materiale necesare: cateter vezical, tub de dren, uretersin. Spitalizare şi repaus fizic de lungă durată.

Metoda endoscopică: tratamentul minim invaziv a VUR. Principiul metodei este injectarea unei substanţe neresorbabile la nivelul orificiului ureteral. Avantajul metodei este, că nu necesită deschiderea cavităţii abdominale şi vezicii urinare. Minicamera video este introdusă în vezica urinară prin uretră. (Imaginea 12.) Subsatnţa injectată comprimă orificiul ureteral. (Deflux video 13.) Complicaţiile sunt minime, rata de succes a intervenţiei este de 85%. În caz în care VUR nu este rezolvat într-o singură şedinţă, reintervenţia nu este contraindicată. Chiar şi în caz de reintervenţie efectuarea endoscopiei este benefic.

Am avut ocazia să particip la un schimb de experienţe în Dublin, la clinica condusă de către Prof. Dr. Puri. Timp de 2 ani toate VUR au fost tratate prin metoda endoscopică.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

© Dr. Cserni Tamás gyermeksebész saját szakmai anyaga, Nyíregyháza - Toate drepturile rezervate. - BITidomar design - sitemap