ATREZIA INTESTINULUI SUBŢIRE

Definiţie
    Atrezia intestinului subţire exprimă starea de necomunicare a unui segment intestinal, dezvoltând lipsa totală a passage-ului.
Epidemiologie
      În literatura de specialitate nu există date precise legate de incidenţa bolii, aproximativ 1: 6-8000 naşteri.
Clasificare
* În funcţie de localizare: atrezie duodenală, jejunală, ileală, foarte rar atrezia intestinului gros.
Atrezia duodenală şi anală, datorită etiopatogenezei diferite, este prelucrată în alte capitole.
* În funcţie de aspectul macroscopic distingem:
1. Atrezie membranoasă
2. Atrezie unică: două funduri de sac unite printr-un cordon fibros
3. Atrezie unică: două funduri de sac cu absenţa cordonului fibros
4. Atrezie multiplă
5. Formă specială cu localizare ileală: „apple peel”, unde vascularizaţia segmentului intestinal distal este asigurată de  A. colica media, în loc de A. ileocolica. Segmentul intestinal se răsuceşte în formă de spirală în jurul vasului.
Etiopatogeneză
    Din punctul de vedere al etiologiei distingem:

1. Atrezia duodenală, care este consecinţa defectului de dezvoltare a mezodermului. Datorită faptului, că apare în perioada precoce a dezvoltării embrionare, frecvent asociează şi alte malformaţii.
2. Atrezia altor segmente intestinale, care apar în perioada dezvoltării fetale, datorită unor tulburări de circulaţie (obstrucţie vasculară, volvulus), astfel segmentul intestinal afectat necrotizează şi ulterior se resoarbe. Prezenţa meconiului bilios in segmentul intestinal distal susţine această ipoteză.
Experimentele efectuate pe animale au demonstrat, că după ligaturarea vaselor mesenteriale în perioada intrauterină se dezvoltă atrezia intestinală la pui.
Anamneză, simptomatologie
    Polihidramnios: prezenţa atreziei intestinale provoacă tulburări în absorbţia lichidului amniotic (cu cât localizarea defectului este mai proximală, atât simptomele sunt mai evidente). În caz de suspiciunea unui polihidramnios este indicată naşterea într-un centru medical, care beneficiează de secţie de chirurgie pediatrică.
Examenul clinic
    Tabloul clinic este caracteristic unui ileus. Vărsături, reziduu gastric în cantitate mare, abdomen meteoristic, absenţa eliminării meconiului. Dacă localizarea defectului este proximal, simptomele se dezvoltă foarte precoce.
Abdomenul meteoristic este caracteristic atreziei segmentelor distale. Dacă vărsăturile sunt bilioase atrezia este localizată sub papila lui Vater. Absenţa eliminării de meconiu nu este un semn caracteristic. Nu este exclus ca meconiul eliminat (o cantitate mult redusă) să conţină bilă. Excreţia bilei este produsă şi prin peretele intestinal.
Metode de diagnostic
      Inapetenţa, abdomenul meteoristic, zgomote intestinale caracteristice unui ileus, peristaltica vizibilă ridică suspiciunea atreziei intestinale şi este indicat efectuarea unei radiografi abdominale pe gol.
Sunt prezente nivele hidroaerice, iar din segmnetele intestinale distale gazele sunt absente.
Diagnostic diferenţial
* Ileus meconial: pe radiografia abdominală nivelele hidroaerice lipsesc sau sunt minime, aspect de „soap bubble”
* Boala Hirschprung: după efectuarea tuşeului rectal se elimină o cantitate mare de aer şi meconiu, nivelele hidroaerice sunt prezente la nivelul colonului (excepţie: aganglionoza totala a colonului).
Complicaţii
* Dezechilibru hidroelectrolitic
* Perforaţia intestinală
Obiective terapeutice
    Ileusul este o urgenţă chirurgicală relativă, momentul operator este stabilită în funcţie de starea generală a copilului. Nu este necesar efectuarea tratamentului chirurgical în momentul stabilirii diagnosticului.
Tratamentul chirurgical
    Incizie: laparotomie oblică, supraombilicală dreaptă. Obiectivul este reconstrucţia intestinului prin efectuarea unei anastomoze primare eficiente şi conservarea unui segment intestinal cât mai lung.
    O problemă majoră constituie diferenţa de diametru dintre segmentul intestinal proximal şi distal. Se folosesc mai multe technici chirurgicale:
1. Rezecţia segmentului intestinal proximal dilatat (presupune rezecţia unui segment intestinal mai lung)
2. Anastomoza end to back  după metoda lui „Denis-Brown”: anastomoza este efectuată prin sutura segmentului intestinal proximal la faţa antimesenterială, laterală a segmentului intestinal distal.
3. Tehnica „tayloring”: excizia unui triunghi din segmentul intestinal proximal dilatat, astfel obţinem o scădere în diametru.
4. Drenaj prin apendicostomie (folosită în cazul atreziei ileale)

Complicaţii
    Insuficienţa anastomozei: apare după 4-5 zile postoperator
    Stenoză la nivelul anastomozei
    Strangulare
Follow up
    Sonda nasogastrică este îndepărtată în a 4-a zi postoperator (în caz dacă nu sunt complicaţii imediate). Reluarea tardivă a passageului apare pe fondul tulburărilor de motilitate asociate atreziei intestinale.

 

© Dr. Cserni Tamás gyermeksebész saját szakmai anyaga, Nyíregyháza - Toate drepturile rezervate. - BITidomar design - sitemap