gyermeksebész

Dr. Cserni Tamás
Ph.D., Med.Habil.


medic primar de chirurgie pediatrică
+36 70 940-7841
info@gyermeksebesz.hu
4400 Nyíregyháza, Szt. István 68.


magyar   angol   orosz
Tematică
Chirurgie viscerală Chirurgie neonatală Chirurgie pediatrică minim invazivă Despicătura de buză superioară. Fisura palatină (Cheilognatopalatoschisis) Urologie pediatrică

Valid XHTML 1.0 Transitional  Valid CSS!

 

Rejtett here, ingahere

Rejtett here, retentio testis,cryptorchizmus, maldescensus testis

Meghatározás:

A herék leszállásának elmaradása, mely miatt a here nem kerül a scrotumba (herezacskó).

Epidemiológia:

1 éves kor után a fiúk 0,5-1%-ában fordul elő. Születéskor a koraszülöttekben 10-szer gyakrabban találunk elmaradt hereleszállást, ezekben az esetekben a 4-6. hét között, de legkésőbb 1 éves korig befejeződik a here vándorlása a scrotumba. 1 éves kor után spontán hereleszállás nem valószínű.

Etilógia:

A here leszállás elmaradásának hátterében több bonyolult folyamat is állhat: elégtelen agyalapi mirigy hormontermelés (distrophia adiposogenitalis Frölich kór), androgén hormonok szintézisének defektusa (5-alpha reductase deficiencia), a here androgen receptorainak hibája (testicularis feminisatio), mechanikus tényezők úgymint lágyéksérv, rossz irányba vezető gubernaculum. Egy régi teória szerint egyoldali esetben inkább mechanikus okok, kétoldali esetben inkább hormonális okok találhatók a háttérben. Másodlagos rejtett here (a here korábban már a herezacskóban volt) kialakulásában leggyakrabban sérvműtét, vagy a cremaster izom "zsugorodás" vesz részt. általában kétoldali rejtett herét eredményez

Osztályozás:

A probléma helye szerint egy oldali ill. kétoldali rejtett heréről. A rejtett here legenyhébb formája az ún. ingahere. Ingaheréről beszélünk akkor, ha a here a herezacskóban nem tapintható de a vizsgálat során a herezacskóba simítható és ott is marad. Ennek hátterében a cremaster izom fokozott aktivitása is állhat. Ez az állapot 9-10 éves korig javul, és a herét egyre ritkábban lehet a herezacskón kívül látni. Ebben az esetben műtét nem indokolt.
Abban az esetben, ha a here a vizsgálat során lesimítható, de a zacskóból azonnal "csúzli szerűen" visszaugrik a műtét indokolt. Műtét lehet indokolt, ha a here a többségében a herezacskón kívül tartózkodik.
Nehezen megítélhető esetben én  meg szoktam kérni a szülőket, hogy 2-3 hétig naponta figyeljék meg az esti fürdés közben hol tapintható a here. Ha a here többnyire a zacskón kívül van és a gyermek elmúlt 2 éves a műtét már szóba jöhet.

Ascendáló here:

Általában a here leszállás késik, a 3-4. hónapban történik meg, de később a here ismét a lágyéktájra kerül. Ennek hátterében a hashártya maradványa a processus vaginalis peritonei felszívódásának zavara okozza.

A lágyéktájon tapintható le nem szállt here:

A here nem található a herezacskóban, de lágyéktájon tapintható. Ilyen esetekben a here leszállás 2. fázisa nem ment végbe. A here ezekben az esetekben már bizonyos károsodással bírhat. Ennek jele lehet az,hogy a here -mellékhere kapcsolata (fusio) nem teljes.
A lágyéktájon lévő herében az 1-2 fokkal magasabb hőmérséklet miatt 6 hónapos kor után már kimutatták a csírasejtek maradandó károsodásának folyamatát. Ilyen esetben 6 hónapos kor után röviddel már műtét indokolt a termékenység elvesztésének magakadályozása érdekében.
A lágyéktájon megakadt rejtett here későbbi rosszindulatú elfajulása 5-10 szer gyakoribb az egészséges herénél. A lágyéktájon tapintható herékből általában yolk-sac vagy emrionalis karcinoma alakul ki. A műtét maga az elfajulás gyakoriságát nem csökkenti, de a heredaganat könnyebben diagnosztizálható a herezacskóban, mint lágyéktájon. A rejtett herék kb. 20%-kal gyakrabban csavarodnak meg (herecsavarodás) ezért a műtét ennek esélyét is csökkenti.

Lágyéktájon nem tapintható, a hasban rekedt, intraabdominalis herék:

Ha a here nincs a herezacskóban és lágyéktájon sem tapintható az esetek nagy részében intraabdominalisan azaz a hasüregen belül helyezkedik el. A rejtett herék kb. 10 %-a a hasüregben rekedt. A hasüregben rekedt herék rosszindulatú elfajulása gyakoribb a lágyéktáji herékénél is. Általában fiatal felnőttkorban seminoma alakul ki belőlük. Az esetleges daganatos elfajulás mellett a hasüregi helyzet további veszélyt jelent, ugyanis a daganatot felfedezni sokkal nehezebb, mint pl. egy herezacskóban lévő daganatot. A hasüregben rekedt herék hajlamosak a herecsavarodásra is. Valószínűleg a hasüregi herék termékenységi esélye is kisebb a lágyéktájon rekedt le nem szállt heréknél.
A hasüregen beül rekedt herék diagnosztikája céljából hasi UH CT vagy MRI végezhető, de legmegbízhatóbb a laparoscopia, mely minimális műtéti sebzéssel végezhető, lehetőséget ad a műtéti megoldásra is és igen kis megterhelést okoz.

Hiányzó here, monorchia,gere agenesia:

Ha a hasüregben vagy lágyéktájon rekedt károsodott herék felszívódnak, vagy megtekerednek és felszívódnak here nem tapintható a herezacskóban, lágyéktájon és nem látható a hasüregben sem. Gyakran a heréhez húzódó d. deferens (spermavezeték) vakon végződik.
Azt, hogy egy here nem fejlődött ki, vagy károsodott és felszívódott, csak gondos kivizsgálás, általában csak műtét vagy újabban laparoszkópia után mondhatjuk ki csak. Az UH, MRI, vagy CT vizsgálat nem ad 100% biztonságot. A laparoscopia kis megterhelést nyújtó, ún. minimál invazív beavatkozás, de teljes biztonságot ad.

A rejtett here diagnózisa,műtéti kezelés kezelése:

A vizsgálat a gyermeksebészeti fizikális vizsgálaton alapul. Ha a here tapintható és a herezacskóba nem simítható, vagy onnan azonnal visszaugrik műtét indokolt. Korábban a műtétet 1-2 éves kor között javasoltuk. Az újabb szakirodalmi adatokat és a nemzetközi gyakorlatot figyelembe véve azonban én már 6 hónapos kor után elvégzem a beavatkozást a termékenység biztos megtartása érdekében.
A  hormonkezelés értelme rejtett here esetén erősen vitatott, a legújabb szakirodalmi adatok szerint csak erősen limitált hatékonyságú, és csakis kétoldali esetekben javasolt. Én ma már a külföldi gyakorlatnak megfelelően nem adok hormont kétoldali esetben sem. 
A tapintható le nem szállt here nyitott műtétje altatásban történik, rutin labor és altatató orvosi vizsgálat után. Általában a betegek éhgyomorral érkeznek a műtét napján, és egy nap kórházi benntartózkodás után távoznak. Nagyobb gyermekek esetén a műtét kórházi bennfekvés nélkül (egy napos sebészet, ambuláns műtét) is biztonsággal végezhető.
A nyílt műtét során lágyéktájon vezetett 2-3 cm-es metszésből felkeressük a herét, kipreparáljuk a hashártya maradványának a processus vaginalis peritonei-nek a maradványát és a heréhez futó erekről és az ondóvezetékről leválasztjuk, ha szükséges a lágyékcsatornát is fel kell hasítani, hogy kellő hosszan mobilizálni tudjuk az ereket és az ondóvezetéket. A műtét kulcsa hogy a here lazán a herezacskóba érjen, néha a képletek rövidsége miatt ez csak nehezen kivitelezhető. Ha a here teljesen sorvadt, károsodott eltávolításra lehet szükség. Ilyen esetben a másik oldali here műtéti rögzítése javasolt, az egyetlen ép here megcsavarodásának megakadályozása érdekében. Ezt a manővert én egy ülésben végzem. Ha csak egy here maradt, pubertás korban szilikon hereprotézist ültetünk a helyére kozmetikai és pszihés okokból. A műtét után a bőrsebeket felszívódó rejtett varrattal varrom, így varratszedésre nincs szükség, de utóellenőrzéseket évekig javaslom.

A nem tapintható here műtéti kezelése:

Amennyiben a here nem tapintható lágyéktájon hasi és lágyéktáji UH, MRI végezhető de nem feltétlen szükséges. Legmegbízhatóbb, legbiztonságosabb a minimálinvazív laparoscopos vizsgálat, mely egyben a laparoscopos rejtett here műtét lehetőségét is adja.
A mellékelt videó egy esetet mutat be, melyben nem tapintott, kétoldali hasüregi herét laparoscopos műtéti technikával rögzítettem a herezacskóban.
Nem tapintható here esetén régebben is (amíg a laparoscopia nem állt rendelkezésre) műtétet javasoltunk és végeztünk. Csakhogy a hasüregi here megtalálása igen nehéz, nagy metszéssel és igen könnyen azzal a veszéllyel jár, hogy a hasüregi herét nem veszik észre. Ez pedig a rosszindulatú elfajulás veszélye miatt nagy kockázat.
Ezek miatt manapság csak olyan sebésznek érdemes nem tapintható herét operálni, akinek lehetősége van és járatos is a laparoscopos hereműtétekben.
Ha a hasüregi herét megtaláltuk és közel helyezkedik el a lágyékgyűrűhöz, laparoscoppal a herezacskóban rögzíthetjük nyílt műtét nélkül. Ha a here sorvadt, teljesen fejletlen eltávolíthatjuk. Ha a here kellő nagyságú egészségesnek tűnik,de nagyon magasan van 2 lépcsőben ún. laparoscopos Fowler-Stephens módszer alapján operáljuk. Ez azt jelenti, hogy a here fő vérellátását adó, a here lehozatalát legjobban akadályozó érképletet a hasban lekötjük, majd amikor az ún. kollaterális hálózat (a here többi ere) megerősödik ismételt laparoscopos hereműtéttel a herezacskóba hozzuk. Ennek a megoldásnak a sikerrátája hosszútávon 70-80 %.

Szövődmények:

Az operált here elsorvadása,újabb magas hereállás előfordulhat.

A fertilitás kérdése hosszú távon:

Ha csak egy here érintett a fertilitás elvesztésének esélye kicsi. Az érintett here károsodása, hypoplasiája, esetleges fusionalis zavar a mellékherével a műtétnél sokszor megítélhető, de biztos prognózis nem mondható. Nyilván a műtét a here fertilitásának megtartása cáljából történik ezért a tudomány mai állása alapján úgy gondoljuk, hogy a korai műtét a termékenység elvesztését nagy mértékben csökkenti.


1.
A mellékelt videó egy esetet mutat be, melyben nem tapintott, kétoldali hasüregi herét laparoscopos műtéti technikával rögzítettem a herezacskóban.