gyermeksebész

Dr. Cserni Tamás
Ph.D., Med.Habil.


medic primar de chirurgie pediatrică
+36 70 940-7841
info@gyermeksebesz.hu
4400 Nyíregyháza, Szt. István 68.


magyar   angol   orosz
Tematică
Chirurgie viscerală Chirurgie neonatală Chirurgie pediatrică minim invazivă Despicătura de buză superioară. Fisura palatină (Cheilognatopalatoschisis) Urologie pediatrică

Valid XHTML 1.0 Transitional  Valid CSS!

INVAGINAȚIA INTESTINALĂ

    Afecțiunea a fost descrisă de către Barbette în secolul XVII. Prima intervenție cu succes, pentru tratamentul chirurgical al afecțiunii, a fost efectuată de către Hutchinson. Hirschprung a fost primul, care a folosit cu succes metoda de dezinvaginare hidrostatică.
Definiție
    Reprezintă telescoparea ansei intestinale supraiacente în ansa intestinală subiacentă.
Epidemiologie
    Incidența este de 2-4 cazuri la 1000 de nașteri. Diferența dintre sexe este 3:2, cu o frecvență crescută la sexul masculin. Cel mai frecvent se dezvoltă la grupul de vârstă de 5-9 luni. După împlinirea vârstei de 3 ani apare rar.
Patogeneză
    Teoria clasică susține, că datorită peristaltismului intestinal crescut segmentul intestinal proximal telescopează în segmentul intestinal distal.
În patogeneză un rol important au modificările considerate „cap de invaginație”: placa Peyer hipertrofiat, apendicele, diverticulul lui Meckel, polip intestinal, nodulul limfoid mesenteric mărit în volum, orice formațiune tumorală, chistul intestinal (duplicatura intestinală), hemangioame. Modificările sus menționate sunt prezente mai ales la copii peste 3 ani. La grupul de vârstă cel mai afectat (5 luni-3 ani), prezența acestui factor favorizant este foarte rar descrisă, invaginația intestinală are altă cauză.
Ipoteza mea este (publicată in reviste de specialitate): invaginația primară, fără un punct considerat „cap de invaginație”, se dezvoltă datorită modificărilor de la nivelul  valvei ileo-cecale – hiperinervația de inhibiție (nitrică), care diferă în funcție de vârstă- și/sau unei infecții acute de căi respiratorii superioare sau ale tractului gastrointestinal.
    La nivelul mesenterului segmentului intestinal invaginat se produc leziuni vasculare grave, care conduc în primul pas la obstrucția venelor și stază venoasă în peretele intestinal afectat. Aspectul caracteristic al scaunului în invaginația intestinală: „apă în care s-a spălat carnea”
Datorită hipoxiei tisulare apare necroza peretelui intestinal, care poate perfora. Sunt descrise cazuri extrem de rare, în care țesutul intestinal necrozat s-a eliminat împreună cu materiile fecale, iar continuitatea intestinului nu a suferit modificări.
Invaginația se poate remite spontan/ apariție periodică cu rezolvare spontană (invaginație intermitentă).
Antecedente, simptomatologie
    Semn patognomonic: agitația marcată, plânsul puternic, care durează numai câteva minute (Peristaltica provoacă colică puternică cu mici pauze)
Semnele clasice - tumora de invaginație, scaune cu sânge – foarte rar sunt prezente concomitent. Palparea tumorii de invaginație este greu de efectuat la un sugar agitat.
Scaunul cu sânge nu este un semn patognomonic, foarte frecvent poate fi primul semn al unei disenterii.
Este important să luăm în considerare vârsta copilului în prezența unuia dintre simptomle sau semnele sus menționate. Este indicat efectuarea unei ecografii abdominale.
Vărsăturile, abdomenul meteoristic sunt caracteristice ileusului.
Metode de diagnostic
      Ecografia:
      Incidența transversă:imagine în cocardă (țintă, target sign) (Imaginea 1.)
      Incidență longitudinală:pseudokidney
      Irigoscpia: se efectuează cu substanță de contrast, pe imagine invaginația apare ca o lipsă de umplere (Imaginea 2.)
      Radiografia abdominală nativă: nivele hidroaerice, prezența perforației sau a ileusului.
Diagnostic diferențial
    Disenterie: scaune cu sânge. Pacientul este trimis la o secție de boli infecțioase.
O problemă de diagnostic este faptul, că invaginația se dezvoltă foarte frecvent pe fondul unei infecții ale tractului gastrointestinal. Putem considera ca o complicație precoce a infecției.
Tratament
    Constă în dezinvaginare: clismă efectuată cu gastrografin sub ghidaj ecografic sau radiologic sau insuflarea cu gaze. Se efectuează radiografie de control cu substanță de contrast: substanța de contrast „parcurge” segmentul intestinal și cecul este bine conturat.
În cazul în care substanța de contrast nu trece prin valva lui Bauhin nu putem fi siguri, că dezinvaginare s-a produs cu succes. În unele cazuri intraoperator găsim intestinele dezinvaginate și edemul marcat al valvei ileo-cecale.
Tratamentul conservativ este eficient la 80% dintre cazuri.
    În centrele bine dotate numai 10-20% dintre cazuri sunt rezolvate prin intervenție chirurgicală. Înainte de intervenție reechilibrarea hidroelectrolitică a copilului este important.
Tratament chirurgical
    Este indicat dacă dezinvaginarea nu s-a produs prin metoda pneumatică sau hidrostatică.
    Este de preferat efectuarea unei incizii drepte, supraombilicală, oblică. Metoda constă în dezinvaginare prin „stoarcere” și niciodată prin tracțiune, astfel evităm lezarea mesenterului și a seroasei. Dacă segmentul intestinal este viabil nu se practică rezecția.
În cazul eșecului manevrei sus menționate se practică rezecția segmentului intestinal afectat, după care anastomoza termino-terminală sau ileo/colostomie. Este recomandat îndepărtarea formațiunii considerate „cap de invaginație”.
Unii dintre autori recomandă apendicectomia concomitentă, astfel prevenim dezvoltarea unei noi formațiuni, considerată „cap de invagibnație” sau apendicita acută.
Dezinvaginația laparoscopică
    Este metoda cea mai modernă (Imaginea 3.). Dezinvaginarea este efectuată prin tracțiunea segmentului ileonului telescopat în intestinul gros (Imaginea 4.). Această manevră este contraindicată în cazul dezinvaginării prin metode clasice.
    În cazurile grave, când s-a produs necroza segmentului intestinal metoda laparoscopică nu este eficientă, incidența de lezarea a intestinului este crescută.
Dacă debutul simptomelor este veche, succesul intervenției laparoscopice este minimă. Pe filmul atașat doresc să prezint cazul unui pacient la care simptomatologia a debutat în urmă cu 18 ore înaintea interveției, dar la care dezinvaginația laparoscopică a fost cu succes. S-a practicat și apendicectomia în acelaș ședință. Durata intervenției: 40 de minute.
De menționat faptul, că în cazul abordului deschis invaginația se rezolvă spontan sub efectul anasteziei generale (relaxare musculară) sau la atingerea segmentului intestinal afectat. În aceste situații este benefic, dacă am optat la metoda laparoscopică.
    Metoda laparoscopică presupune efectuarea de 3 incizii de dimensiunea de 5 mm, iar în cazul metodei clasice lungimea inciziei supraombilicale este de 8-10 cm.

 

 


1.

2.
3.

4.
5.