gyermeksebész

Dr. Cserni Tamás
Ph.D., Med.Habil.


medic primar de chirurgie pediatrică
+36 70 940-7841
info@gyermeksebesz.hu
4400 Nyíregyháza, Szt. István 68.


magyar   angol   orosz
Tematică
Chirurgie viscerală Chirurgie neonatală Chirurgie pediatrică minim invazivă Despicătura de buză superioară. Fisura palatină (Cheilognatopalatoschisis) Urologie pediatrică

Valid XHTML 1.0 Transitional  Valid CSS!

Hipospadias

Definiție

Este malformația congenitală a penisului, care constă în prezența următoarelor anomalii anatomice: deschiderea anormală a uretrei: meatul uretral este situat proximal de glandul penian, și dezvoltarea insuficientă în lungime a uretrei. Este caracteristic – chiar și în cazurile mai ușoare- despicarea ventrală a prepuțului.

Anomalia este întâlnită și la sexul feminin, uretra deschizându-se pe peretele anterior al vaginului.

Incidența

Prezența dioxinului sau a urmelor de pesticide în alimentele consumate, dieta bogată în soia, fertilizarea in vitro sunt considerate factori precipitanți.

Clasificare

În funcție de locul unde se găsește meatul uretral se descriu mai multe forme clinice:

Anomalii asociate hipospadiasului

Frecvent este prezent stenoza meatului uretral, care este considerată o formă a obstrucției subvezicale, pe fondul căruia se poate dezvolta refluxul vezico-ureteral.

În cazurile la care lungimea uretrei este mult redusă se dezvoltă penisul flectat: „Chordee”. Recunoașterea acestei forme este importantă din punctul de vedere a tratamentului chirurgical, când după deflectarea penisului meatul uretral se va situa și mai proximal, decât înaintea intervenției chirurgicale. (La penisul flectat „Chordee” uretra este foarte scurtă)

Simptome

Defectul uretral sever poate fi cauza infertilității la bărbați. Malformația congenitală a penisului poate fi cauza majoră a problemelor psihice, mai ales în perioada pubertății. Este important ca tratamentul chirurgical al anomaliei să fie efectuat la vârstă mică, înainte ca copilul să intre în colectivitate.

Printre simptome se numără: jet urinar filiform

O legendă presupune, că Jack the Ripper avea hipospadias, penisul lui flectat fiind principalul motiv pentru care era incapabil de actul sexual.

Examen clinic

Este important să recunoaștem forma clinică și eventuala stenoză a meatului uretral.

Pentru evidențierea penisului flectat „Chordee” foarte frecvent este nevoie de inducția erecției artificiale, care se obține prin injectarea de ser fiziologic în corpii cavernoși. Este efectuată în anestezie generală.

Penisul flectat se poate dezvolta:

  1. Prin absența de corpus spongiosum, astfel țesutul fibros prezent flecteză organul
  2. Prin dezvoltarea anormală a fasciei Buck și Dartos. În caz special, când numai anomalia fasciei Dartos este prezentă, fascie situată mai superficial, și se formeză flectarea peniană de tip cutanat.
  3. Prin dezvoltarea inegală a corpilor cavernoși

Frecvent sunt prezente și alte anomalii ale aparatului urinar. Efectuarea ecografiei abdomino-renală este indicat.

Tratament

Scopul tratamentului este îndreptarea penisului și efectuarea uretroplastiei. Este indicat, ca plastia să fie efectuată prin folosirea de „urethral plate”, meatul uretral să fie orientat sagital, iar locul de implantare al acestuia să fie la nivelul glandului penian.

Vârsta optimă pentru efectuarea tratamentului chirurgical al hipospadiasului – ținând cont de riscurile anesteziei generale, vindecarea mai bună a plăgii la vârstă mică, dezvoltarea psihosexuală a copilului- este între 9-15 luni. În prezența stenozei meatale poate fi necesară intervenția precoce, efectuarea de meatotomie pentru rezolvarea chirurgicală a obstrucției subvezicale. Hipospadiasul glandular în majoritatea cazurilor nu beneficiează de tratament chirurgical.

În cazul în care flexiunea penisului este peste 30°este indicat deflectarea. Metoda cea mai simplă este denudarea penisului.

Penisul flectat, dezvoltat prin prezența corpului spongios fibrozat, se tratează prin „chordectomie”, extirparea țesutului scleros.

Metoda chirurgicală practicată foarte des este plicația dorsală a penisului:

a) Sutura tunicii albuginea la ora 12 (Baskin)

b) Tehnica Schröder-Essed

c) Tehnica Nesbit: printr-o incizie eliptică, cu protejarea pachetului vasculonervos, se îndepărtează o parte din tunica albuginea

În cazurile severe este indicat separarea ventrală și rotarea în exterior al corpilor cavernoși, aplicând sutură dorsală (split and roll technique)

Uretroplastia poate fi efectuată prin mai multe metode. Meatoplastia poate fi efectuată prin diferite metode, peste 300 de variante sunt descrise în literatura de specialitate. În ultimul deceniu există un consens între chirurgii specialiști în tratamentul hipospadiasului: cel mai fiziologic rezultat poate fi obținut prin păstrarea in situ al „urethral plate”-ului, tubularizarea acestuia printr-o incizie dorsală sau fără incizie (TIP = tubularised incised plate). Rezultatul plastiei TIP este un orificiu uretral de aspect „slit like”, cu rezultate estetice bune, la care tendința de stenozare și fistulizare este minimă.

Tehnica TIP nu se folosește pentru tratamentul formelor ușoare a hipospadiasului glandular, în cazurile la care păstrarea „urethral plate”-ului este imposibil sau când acest țesut este sclerotizat.

Tehnica Mathieu este recomandată în cazurile la care este nevoie de o a doua intervenție chirurgicală. Aspectul orificiului uretral este de „fish mouth”, din punct de vedere estetic rezultatele nu sunt satisfăcătoare.

Tubularizarea prepuțului este rar folosită (Ducket tube, Ducket onlay).

Alte alternative: transplantul mucoasei bucale sau a mucoasei vezicii urinare. Transplantul mucoasei bucale este o metodă mai des folosită, mai ales la cazurile în care flexia penisului este semnificativă sau „urethral plate”-ul s-a folosit la o intervenție anterioară.

Complicații postoperatorii

Fistulizare: apare la 10-20% dintre cazurile operate, se poate vindeca spontan sau necesită a doua intervenție chirurgicală.

Stenozarea neouretrei sau formarea unui diverticul.

Flectarea peniană (Chordee) se poate dezvolta și pe parcursul vieții (late onset) sau poate recidiva.

Pentru prevenirea complicațiilor metoda tratamentului chirurgical trebuie ales în funcția de forma clinică a hipospadiasului.

Tratament chirurgical

Hipospadias coronarius

Metoda MAGPI (Meatus Advancement and Glanduliplasty)

Meatoplastie avansată cu glanduloplastie incorporată

Hipospadias subcoronarius

TIP (Snodgras)

Incizie făcută la nivelul „urethral plate”, urmată de denudarea și deflectarea penisului, mobilizarea glandului. După incizia longitudinală a „urethral plate”-ului se face tubulizarea acestuia in situ. Sutura de la nivelul neouretrei este acoperită cu grefă din prepuțiu, glanduloplastia se efectuează în două straturi.

Tehnica Mathieu

Meatal based flap repair

Glandul este acoperit cu un lambou pediculat format din tegumentul penian, urmată de glanduloplastie suprauretrală. Metoda este completată cu meatoplastie Y-V, conform recomandărilor Prof. Hadidi, pentru prevenirea stenozei meatale. Sutura este acoperită cu grefă din prepuțiu.

Prin metoda MAVIS aspectul orificiului uretral este „slit like”. Cateterizarea vezicii urinare postoperatorie este o temă controversată. Sunt specialiști, care nu sunt adepții cateterizării, alții introduc postoperator un cateter Foley sau o sondă nasogastrială timp de 5 zile sau folosesc deviația suprapubiană a urinii.

Hipospadias penian, peno-scrotal

O variantă a metodei TIP este operația Ducket: Onlay Island Flap Repair. Constă în tubularizarea unei grefă din prepuțiul liber cu ajutorul unei sonde, cu păstrarea pachetului vasculo-nervos și aplicarea suturii end to end. Dacă „urethral plate”-ul este intact nu se face tubulizarea grefei, numai sutura acestuia deasupra „urethral plate”-ului.

Pe parcursul intervenției urina este evacuată prin deviere suprapubiană.


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.