Некротизирующий энтероколит

Некротизирующий энтероколит (НЭК)

Определение:

Острое воспаление пищеварительного канала у недоношенных новорождённых детей, которое ведёт к инфаркту стенки кишки с последующей её перфорацией. В тяжёлых случаях возможен тотальный некроз стенки кишки. Причиной данного воспаления являются гипоксия и инфекция. 

Эпидемиология:

Заболевание встречается в среднем у 2,1% детей, находящихся в отделении интенсивной терапии для недоношенных новорождённых (PIC - Perinatal intensive center). Как правило проявляется в первые 2 недели жизни. Данная патология требует хирургического вмешательства в 60% случаев, смертность при ней составляет 30%.

Патогенез, патомеханизм:

Патогенез болезни изучен не до конца. Предполагается, что главную роль играют перинатальный стресс и гипоксия, из-за которых нарушается кровообращение слизистой оболочки кишечника.

Инвазия бактерий вызывает сначала изъязвление слизистой оболочки кишки, а затем тотальный некроз её стенки. Этому процессу может способствовать множество факторов. Это такие факторы, как гипоксия, асфиксия, переохлаждение, катетеризация пупка, обменное переливание крови, пероральный приём теофиллина, пероральный приём гиперосмолярного раствора витамина Е (для профилактики ретинопатии) или индометацина (для стимуляции закрытия Боталлового протока). Заболевание очень часто встречается у детей, родители которых употребляли кокаин. Здесь играет большую роль действие кокаина как вазокнстриктора. 

Материнское молоко играет защитную роль благодаря имеющимся в нём макрофагам, Т- и В-лимфоцитам, иммуноглобуллинам, простагландинам (которые имеют вазодилятаторное действие). В эксперименте, проведённом на морских свинках, было доказано, что гипоксия и внутрибрюшинное введение клебсиеллы не вызывало заболевания у тех детёнышей морских свинок, которых кормили материнским молоком. Также есть мнение, что для профилактики данного заболевания следует избегать перорального введения ребёнку гиперосмолярных растворов (например раствора витамина Е). 

Среди микробных возбудителей заболевания выделяют роль клостридий. С. perfringens провоцирует крайне тяжёлое, молниеносное течение болезни, в то время как C.buturycum вызывает её лёгкую форму.  Самыми частыми возбудителями данной болезни являются коагулаза-негативные стафилококки. Если частота НЭК-а в отделениях для новорождённых детей небольшая, значит в этих отделениях строго соблюдается режим и все гигиенические нормы.  Кроме  того, НЭК может развиться и после хирургических вмешательств. Чаще всего это вмешательства при атрезии тонкого кишечника по типу т.н. \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"аpple peel\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\" (аномалия кровоснабжения тонкой кишки) а также при гастрошизисе.

Симптомы:

Рвота, отрыжка жёлчью, вздутие живота, кровавый стул всегда должны наводить на мысль о возможности НЭК-а.

Специальные обследования:

Лабораторные анализы: Самым информативным является снижение числа тромбоцитов, которое является признаком Грамм-негативной септицемии. Количество лейкоцитов может быть разным: оно может быть нормальным, повышенным или пониженным. Низкое число гранулоцитов является плохим прогностическим признаком.

Газы крови: Показатели газов артериальной крови как правило указывают на ацидоз, значение рН артериальной крови в большинстве случаев находится ниже 7,2. 

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в положении \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"стоя\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\" мы наблюдаем следующие симптомы НЭК-а:

Расширение петель тонокго кишечника.

Pneumatosis intestini (мелкие пузырьки газа в стенке кишки).

Неподвижные петли кишечника (при повторении рентгенографии через несколько часов расширенная петля кишечника находится там же, где и находилась раньше).

Пониженное количество газа в петлях кишки.

Внезапно появившийся асцит.

Тень от внутрипечёночного или внутрипортального скопления газа (является признаком тяжёлого течения болезни).

Токсическая дилятация толстой кишки.

Наличие свободного газа в брюшной полости (указывает на перфорацию кишки).

Лечение:

Основными этапами лечения являются борьба с бактериальной инфекцией, некрозом и перфорацией кишки, разгрузка желудочно-кишечного тракта, и, в конце, если необходимо, восстановление целостности кишки.

Профилактика:

Профилактикой заболевания является профилактика преждевременных родов, гипоксии (или асфиксии) плода. Также необходимо кормить ребёнка материнским молоком, строго соблюдать правила гигиены и избегать перорального введения гиперосмолярных растворов и теофиллина.

Медикаментозное (консервативное) лечение:

Первым шагом в лечении является полное прекращение энтерального питания и переход на полное парэнтеральное питание (Total Parenteral Nutrition). Затем с помощью назогастрального зонда снижаем давление в желудке, количество остаточного желудочного содержимого, и таким образом, перерастяжение желудочной стенки. Если возможно, то удаляем пупочный катетер. До результатов бактериального посева необходимо начать терапию пенициллином и аминогликазидами.  Благодаря роли анаэробной флоры в развитии заболевания многие считают необходимым применение метронидазола.

Если ребёнок хорошо реагирует на лечение, снижается количество остаточного содержимого желудка, уменьшается вздутие живота, исчезает кровавый стул, то продолжаем курс терапии 10 дней. Желудочный зонд можно удалить и раньше, но в любом случае энтеральное питание начинаем только после 14-го дня.

Многообещающие исследования проводятся с введением в просвет кишки перфторуглеродов, так называемых низких доз аллопуринола (low dose enteral allopurimol), человеческой супероксиддисмутазы (human souperoxid dismutase). Все эти вещества улучшают микроциркуляцию стенки кишки. 

Оперативное лечение:

В большинстве случаев лечение НЭК-а является консервативным.  Не всегда легко определить показание к операции. 

Наличие свободного воздуха (газа) в брюшной полости всегда является абсолютным показанием к операции, потому что всегда означает перфорацию стенки кишки. 

Относительные показания к операции следующие:

Пальпируемое образование в брюшной полости (абсцесс брюшной полости в случае прикрытой перфорации или же воспалённый кишечный конгломерат).

Сморщенная брюшная стенка, целлюлит брюшной стенки (эти явления указывают на воспаление брюшины).

На рентгенограммах брюшной полости, которые выполняются каждые 7 часов, расширенная петля кишки находится на одном и том же месте. 

Наличие газа в печени или воротной вене.

Приняв во внимание относительное показание и проведя при его наличии своевременное оперативное вмешательство, мы, возможно, предупреждаем дальнейшую перфорацию кишки.

Стратегия оперативного лечения:

Стратегия зависит от того, насколько кишка вовлечена в процесс. В простых случаях, когда процесс не сильно распространён,  принимая во внимание состояние брюшины, перфорированный или находящийся под угрозой перфорации участок кишки ушивается, проксимальнее него выводится разгрузочная стома. В случае распространённого некроза проводится резекция кишки (учитывая потерю её длинны). Формирование первичного кишечного анастомоза рискованно, но в данном случае при спокойной, невоспалённой брюшине  допустимо. При очень большой длинне некроза, которая угрожает в случае резекции последующим синдромом короткой кишки, можно применить т.н. тактику \\\\\\\"patch darin and vait\\\\\\\", т.е. ушивание перфораций, дренирование брюшной полости, ожидание, наблюдение за ребёнком и вторичная операция. В крайне тяжёлых случаях, когда затронут настолько длинный участок кишки, или состояние ребёнка настолько тяжёлое, что наркоз опасен для жизни, вскрытие и дренирование брюшной полости под местной анестезией может дать ребёнку шанс. 

Лечение специальных форм:

Новорождённым недоношенным детям с очень маленькой массой тела и лабильным состоянием, которые не могут выдержать операцию, проводится абдоминоцентез, т.е. вскрытие и дренирование брюшной полости. Таким образом мы имеем шанс спасти ребёнка.

\\\"Аппендицит\\\" новорождённых это по  сути НЭК. НЭК всегда (вероятнее всего из-за особенностей кровоснабжения) начинается в районе слепой кишки. Спонтанные перфорации или разрывы желудка многие авторы также считают особыми формами НЭК-а.

Послеоперационное наблюдение за ребёнком, послеоперационная тактика:

После выздоровления в кишечнике остаются рубцовые сужения, которые могут нарушать его пассаж. Иногда они могут давать рентгенологическую картину, которая похожа, например, на картину при болезни Гиршпрунга. Если при операции мы вывели разгрузочную стому, то перед её закрытием всегда надо ввести контраст в находящийся дистальнее от неё отдел кишечника и таким образом убедиться в его проходимости.

© Dr. Cserni Tamсs gyermeksebщsz sajсt szakmai anyaga, Ньиредьхаза - Minden jog fenntartva. - BITidomar design - Oldaltщrkщp