Инвагинация кишечника

Invaginatio (telescoping), инвагинация кишечника, intussusceptio

Происхождение названия:
Болезнь описал в XVII веке Barbette. Hutchinson описал самую первую удачную операцию. Hirschsprung впервые сообщил о гидростатической дезинвагинации, которая была выполнена им множеству больных.

Определение:
Суть болезни заключается в том, что оральный (проксимальный) участок кишки вворчивается наподобие телескопической трубки в аборальный, т.е. следующий сразу за ним дистальный участок, иначе говоря, инвагинируется в него.

Эпидемиология:
Болезнь встречается с частотой 2-4 случая на 1000 рожденных детей. Соотношение мальчиков к девочкам 3:2. Чаще всего наблюдается в возрасте 5-9 месяцев. В возрасте старше 3 лет встречается редко.

Патогенез:
Согласно классическим представлениям, проксимальный участок кишки вворачивается перистальтикой в дистальный. В патомеханизме возможно большое значение так называемой \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"ведущей точки\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\", которая в силу своей инертности \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"вталкивается\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\" в расположенный дистальнее от неё участок кишки и влечёт за собой следующий за ней проксимальный участок. В роли ведущей точки может выступать например гипертрофированная Пейерова бляшка, аппендикс, дивертикул Меккеля, полип, увеличенный лимфатический узел брыжейки, опухоль,  кроме того нам уже приходилось видеть дубликатуру кишечника и гемангиому.  
Такую ведущую точку мы встречаем как правило у детей старше 3 лет.  У детей типичного для инвагинации кишечника возраста (5 месяцев - 3 года) в большинстве случаев мы не можем определить ведущую точку. С большой вероятностью можно считать, что в этом возрасте инвагинация имеет другие причины. Согласно уже опубликованной моей гипотезе, первичная, лишённая ведущей точки инвагинация взаимосвязана с зависящей от возраста нитрической (тормозной) гипериннервацией илео-цекальной заслонки, а также с возможным катаром верхних дыхательных путей или гастро-интестинальной инфекцией.
Брыжейка инвагинированного участка перегибается, находящиеся в ней вены пережимаются и венозный отток блокируется в первую очередь.  Это влечёт за собой венозный застой в стенке кишки. Именно поэтому  при данной патологии имеет место очень характерный для неё стул по типу \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"малинового желе\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\". При дальнейшем застое и прогрессирующем нарушении кровообращения стенка кишки некротизируется, возможна её перфорация. Был описан один очень редкий случай, когда омертвевший участок кишки отошёл вместе со стулом и непрерывность кишки спонтанно восстановилась. Инвагинированный участок в определённых случаях может спонтанно расправляться и потом снова инвагинироваться (повторная или т.н. перемежающаяся инвагинация).

Жалобы, проявления:
Самым важным симптомом является периодический плач и беспокойство ребёнка (перистальтика вызывает острую колику с небольшими перерывами). Классическими симптомами являются периодический плач, пальпируемое опухолевидное образование в брюшной полости (инвагинат), примеси крови в стуле. Эти симптомы редко проявляются одновременно. Нащупать инвагинат в животе у  плачущего новорождённого ребёнка не всегда легко. Кровавый стул не является однозначным симптомом. Очень часто он может запутать диагноз, например заставить думать в направлении дизентерии. Очень важным фактом является то, что если хотя бы один из вышеописанных симптомов проявляется в \\\\\\\"классическом\\\\\\\" для инвагинации кишечника возрасте (6 месяцев - 3 года), то однозначно, что её надо заподозрить. В таком случае всегда необходимо просить УЗИ органов брюшной полости. Все последующие симптомы (вздутие живота, рвота) уже проявляются как симптомы развивающейся кишечной непроходимости.
Специальное обследование:
УЗИ является первым шагом в диагностике инвагинации. На картине УЗИ поперечное сечение инвагината хорошо распознаётся, оно видно как симптом \\\\\\\"кокарды\\\\\\\" или симптом \\\\\\\"мишени\\\\\\\" (target sign) (рисунок 1.). Если на УЗИ видно продольное сечение инвагината, то имеет  место симптом \\\\\\\"псевдопочки\\\\\\\" (pseudokidney sign). Если мы проводим ирригоскопию с жидким контрастом, то инвагинат виден как деффект наполнения (рисунок 2.). При обзорной рентгенографии органов брюшной полости изменения завоздушенности кишечника могут навести на мысль об инвагинации, но этот метод обследования помогает скорее определить кишечную непроходимость или перфорацию полого органа (в данном случае кишки).

Дифференциальная диагностика:
Очень часто из-за жидкого кровавого стула инвагинация путается с дизентерией. Из-за этого ребёнка госпитализируют в инфекционное отделение. Диагностические трудности обусловлены тем фактом, что болезнь часто развивается на фоне поноса, и собственно говоря, может считаться его осложнением.

Лечение:
Основной целью лечения является вывернуть (дезинвагинировать) инвагинированный участок кишки. В качестве первого шага всегда надо попробовать дезинвагинацию газом (воздух) или жидкостью (гастрографин) под контролем УЗИ или рентгена. В большинстве случаев воздух или жидкость, введённые под давлением через прямую кишку, способны вывернуть инвагинат. Если контрастное вещество чётко очерчивает слепую кишку и перетекает в тонкую, то успех однозначен. Если же контраст не перетекает в повздошную кишку, то результат сомнителен. Но очень часто, оперируя такие сомнительные случаи, мы уже не находим инвагинат, а обнаруживаем лишь отёк в области Баугиниевой заслонки. Консервативная дезинвагинация является успешной более чем в 80% случаев. В некоторых случаях после неудачной попытки консервативной дезинвагинации  её можно попробовать повторить. В хорошо организованных центрах только примерно 10 - 20% случаев инвагинации кишечника попадает на операционный стол. При консервативной дезинвагинации очень важно внутривенное восполнение потерь жидкости, потому что ребёнок может очень легко коллабировать. 

Оперативное лечение:
При неудачных попытках пневматической или гидростатической дезинвагинации показано оперативное лечение. В качестве доступа целесообразно использовать правостороннюю поперечную супраумбиликальную (надпупочную) лапаротомию. После обнаружения инвагинации инвагинат выдавливается (как косточка из сливы). Вытягивать инвагинат нельзя, потому что очень легко можно повредить брыжейку и серозную оболочку. Если после выдавливания инвагината мы находим кишку жизнеспособной, то резецировать её не надо. Если же кишка нежизнеспособна и её надо резецировать, то при отсутствии перитонита формируется первичный анастомоз. Если же имеет место перитонит, то выводится кишечная стома.

Ведущую точку целесообразно удалить. Некоторые авторы рекомендуют также удаление аппендикса. Оно имеет ряд преимуществ, например считается, что аппендикс сам по себе может служить ведущей точкой, кроме того, мы предупреждаем последующее возникновение аппендицита. Другие же авторы считают, что наоборот, аппендикс целесообразно сохранить. Основанием для сохранения аппендикса они считают то, что например при раке мочевого пузыря с последующим его удалением возникает необходимость в создании кишечного резервуара, который можно катетеризировать. Для создания такого резервуара можно использовать аппендикс. По моему личному мнению, вероятность возникновения рака мочевого пузыря у больного инвагинацией всё-таки намного меньше, чем вероятность возникновения аппендицита.

Лапароскопическая дезинвагинация: Лапароскопическая дезинвагтнация является самым современным и самым щадящим методом лечения инвагинации кишечника на сегодняшний день (рисунок 3.). Ввёрнутый в толстую кишку участок тонкого кишечника при лапароскопической дезинвагинации осторожно вытягивается (рисунок-видео 4.). Этот манёвр в некоторой степени противоречит вышеописанным принципам открытой оперативной дезинвагинации, при которой делается акцент на том, что инвагинированная кишка не вытягивается, а выдавливается, но лапароскопия на сегодняшний день уже опровергла множество подобных догм. В то же время может быть, что при тяжёлом случае инвагинации или же при некрозе кишки лапароскопически провести дезинвагинацию уже невозможно, или же  существует большая опасность повреждения стенки кишки. Поэтому если смптомы инвагинации наблюдаются уже длительное время, то успех операции сомнителен. Хотя на представленном видео показано, как проведена лапароскопическая дезинвагинация ребёнку, у которого симптомы длились уже 18 часов. Эта дезинвагинация была проведена мной, и я не столкнулся ни с какими особыми трудностями.  На дезинвагинационный манёвр и на последующую аппендэктомию ушло 40 минут. В то же время следует принять во внимание и тот факт, что при открытых операциях мы часто наблюдали, как при прикасании к кишке или же сразу после вводного наркоза (под действием релаксантов) инвагинация разрешалась спонтанно. В таких случаях лапароскопия однозначно имеет преимущества. При лапароскопической дезинвагинации оперативное вмешательство проводится с трёх пятимиллиметровых доступов (портов) (рисунок 5.), в то время как лапаротомия оставляет после себя над пупком рубец длинной 8-10 см. 

 

1.

2.
3.

4.
5.

© Dr. Cserni Tamсs gyermeksebщsz sajсt szakmai anyaga, Ньиредьхаза - Minden jog fenntartva. - BITidomar design - Oldaltщrkщp