Minimal invasiv beavatkozások a gyermeksebészetben
A minimal invasiv beavatkozások elönye, hogy a szokványos mütéteknél lényegesen kisebb sebzéseket használ, így a sebek okozta fájdalom kisebb, a gyógyulás rövidebb és a kozmetikai eredmény lényegesen kedvezöbb.
A felnött sebészetben a laparoscopia a 90-es években robbanásszerüen terjedt el. Elsösorban -az egyik leggyakoribb felnöttkori mütétet igénylö betegség- a köves epehólyag eltávolítás nyílt mütétének alternatívájaként. A sebészi technika és a müszerek fejlödése lehetövé tette hogy az epehólyag eltávolításon kívül más mütéteket is el lehessen végezni. (fundoplicatio, bélresectio, prosztataeltávolítás stb.)
A gyermeksebészet eszköztárába a laparoscopia csak késve került be. Adódik ez abból, hogy a felnöttekhez képes kevés az epeköves beteg. A gyermekek kisebb méretei miatt kisebb méretü müszerek szükségesek. Bizonyos nélkülözhetetlen eszközök pl. trocarok használata jóval kockázatosabb a kisebb gyermekek hasüregében. Azonban a müszerek és a mütéti eljárások fejlödésével a gyermeksebészet is átvettea laparoscopia eszköztárát.
Az osztályunkon leggyakrabban használt technikák elönyei:
A mďż˝tét során 1 db 10 mm-es sebzést ejtünk a köldökben, ahol az elsö müszert vezetjük be a hasüregbe. Az éles trocar beszúrása helyett, piciny feltárást végzünk a köldökben és ezen keresztül helyezzük be az elsö müszert és a kamerát. A továbbiakban az alhasban két 5 mm-es nyíláson újabb müszereket juttatunk a hasüregbe, mindezt a kamera folyamatos közvetítése mellett tesszük, így elkerülhetö a hasi szervek sérülése.
Összesen mindössze 20 mm sebzést ejtünk, ennek fele a köldökben rejtett. Ez könnyen összevethetö a hagyományos mütétnél kicsinek számító 8-10 cm-es metszéssel. A mütét további elönye, hogy a hasüreget teljesen át tudjuk vizsgálni, míg a hagyományos mütétnél csak az adott sebzésnek megfelelöen látunk a hasba. Ez különösen abban az esetben jelent elönyt, ha a beteg tüneteit nem vakbélgyulladás okozza.
Saját vizsgálataink során azt tapasztaltuk, hogy a mütét után a betegeink kevesebb fájdalmat éreznek, hamarabb gyógyulnak és hamarabb hagyják el a kórházat. Sebgyógyulási zavarral, sebgennyedéssel nem találkoztunk és eddigi mütéteink során a laparoscopiára visszavezethetö szövödményt nem észleltünk. A mütéti idö pár perccel hosszabb csak és ahogy a team egyre jobban összehangolódik ez a különbség egyre csökken. (1-6. fotó)
A rejtett here bizonyos formájában, ahol a here lágyéktájon nem tapintható, azaz nagy valószínöséggel a hasüregen belül foglal helyet a laparoscopia manapság szinte kötelezö. Nem is a mütéti megterhelés csökkentése érdekében, hanem inkább a beavatkozás nagyobb sikerének érdekében. Különösen a kétoldali esetekben, ahol az intersexualitás is felmerül.
Addig amíg a laparoscopia nem állt rendelkezésre ilyen esetekben a here keresése lágyéktáji feltárásból történt. A mütét során, ha nem találtuk a herét a lágyékcsatornába a hasüreget is meg kellett nyitni és a herét megkeresni. Csakhogy a lágyék felöli metszésböl a hasüreg nehezen vizsgálható, így a hasban rekedt here könnyen elnézhetö. A hasüregben maradt rejtett here a rosszindulatú elfajulás nagy valószínüsége miatt igen komoly veszély.
Az esetek egy részében lágyéktáji feltárás nélkül a here a herezacskóba hozható pusztán a laparoscopia segítségével (7. fotó). A here erei sokkal jobban mobilizálhatóak, mint egy nyílt mütét kapcsán. Abban az esetben, ha a here nem ér a herezacskóba, a laparoscopia lehetöséget ad a kétlépcsös, vagy egylépcsös Fowler-Stephens mütétre, azaz a here fö ereinek lekötése mellett, a kollaterálisokra hagyatkozva hozhatjuk a herét a herezacskóba (8 kép).
A varicocele kezelésének több lehetösége ismert. A különbözö megoldások eredményei közötti óriási különbség nem tapasztalható. Minden sebész a neki szimpatikus megoldásra esküszik. A laparoscopia elönye, hogy kis feltárásból mindkét oldal jó megoldható, a beavatkozás rövid és jó hasi áttekintést ad. A heréhez futó artéria és véna könnyen leköthetö és átvágható (9-kép).
Laparoscopos ACE mďż˝tét:
Laparoskopos ACE mütét (nem kezelhetö chronicus székrekedés, vagy incontinentia sebészeti megoldása)
A féregnyúlvány (appendix) hasfalra kivezetése lehetövé teszi, hogy a paciens egy vékony katétert vezessen be a vastagbélbe fájdalommentesen, és ezen keresztül beöntéssel a vastagbelet kitisztítsa. Laparoscopia révén ez a mütét kis megterheléssel, kiváló kozmetikai eredménnyel kivitelezhetö.
A gastro-oesophagealis reflux sebészi kezelése, a fundoplicatio talán ez egyik legjobb lehetöség a laparoscopiára. A modern technikával nagy, csúnya hasi metszés kerülhetö el. Emellett a kamera által nyújtott részletgazdag nagyított kép és a müszerek pontosabb mütétet tesznek lehetövé.
Az epekövesség gyermekkorban is elfordul, bár sokkal ritkább, mint felnöttkorban. Az epekö oldás esélye általában kicsi, így az epehólyag eltávolítása javasolt. Ahogyan a felnötteknél a gyermekeknél is egyértelmü a laparoscopia elönye. Bár a felnött sebészeten gyakoribb a laparoscopos epemütét, a gyermeksebészeten gyermekekre méretezett eszközök, és a gyermek specialisták jelenléte mindenképpen elönyt jelent.
Laparoscopos desinvaginació:
Az invagináció kb 80%-ban megoldható mütét nélkül, (pneumatikus, vagy hidrosztatikus desinvagináció). Azonban vannak olyan esetket, melyek mütétet igényelnek. A klasszikus értelemben ezek a mütétek köldök felett vezetett haránt hasi metszésböl zajlanak. A laparoscopos desinvagináció során három 5 mm-es szúrásból elvégezhetö a mütét (kép). A vastagbélbe türemkedett vékonybelet a mütét során óvatosan kihúzzuk a vaszagbélböl 10 kép (videó). Ez a manöver némiképp ellenkezik a nyílt mütét elveivel, ahol hangsúlyozzák, hogy a belet ne húzzuk, csak nyomjuk, de a laparocopia számos ilyen dogmát ledöntött már. Lehet azonban, hogy súlyos, esetleg nekrotikus (elhalt bél esetén) laparoscoppal az invagináció nem oldható meg, vagy a bél sérülésének veszélye nagyobb.Ezért ha a tünetek már régóta tartanak a siker kétséges lehet. Habár a videón egy kb. 18 órája kezdödött esetben a laparoscopos desinvaginációt sikerrel, különösebb nehézség nélkül végeztem el. A manöver és az appendectomia együtt 40 percet vett igénybe. Ugyanakkor azt is érdemes figyelembe venni, hogy a nyílt mütétek során sokszor láttuk azt, hogy az invagináció a bél érintéskor, vagy az altatás bevezetése során (a relaxálás hatására) megoldódott. Ilyen esetekben a laparoscopia mindenképp elöny.
Laparoscopia a gyermekkori sérvmütéteknél:
A gyermekkori sérvmütétek teljesen eltérnek a felnöttkori mütétektöl. A lágyékcsatorna nagyon rövid, a mütét igen kis feltárásból (a lágyékcsatorna felnyitása nélkül) többnyire elvégezhetö pár perc alatt, implantatumra gyermekkorban nincs szükség. Ezért a laparoscopos technikák nem igazán hódították meg a gyermeksebészek szívét.
A sérvtömlĹ‘be helyezett port és laparoscop segítségével az ellenoldali sérv gyanuját megerösíteni vagy kizárni tudjuk. (11.kép)
A vesico-ureteralis reflux betegség kezelése összetett. A konzervatív antibiotikum kezelés mellett a vizelet visszafolyását lehetövé tevö ureter-vesicalis junctio sebészi korrekciója is szükséges súlyosabb esetekben.
A nyílt mütétek hatékonysága kiváló, de kifejezetten nagy mütéti megterhelést jelentenek. Katéter, drén, uretersin. Több napos kórházi tartózkodással, tartós ágynyugalommal. Az endoscopos eljárás lehetövé teszi akár a súlyos stádimú reflux minimál invasiv kezelését. A húgyvezetö hólyagba történö beszájadzásához adott nem felszívódó injekció a refluxot megakadályozza. Az eljárás elönye, hogy nem kell a hasfalat és a hólyagot megnyitni. A húgycsövön keresztül az optika a hólyagba vezethetö (12.kép) és az injekció beadható. A beadott anyag az ureterszájadékot komprimálja (13. Deflux video) Szövödmény szinte nincs is, a beavatkozás legfeljebb nem sikerül (siker ráta kb. 85%) és a reflux nem szünik meg, csak mérséklödik. Tekintettel arra, hogy a beavatkozás ismételhetö és a megterhelés minimális a beteg még akkor is jobban jár a nyílt mütétnél, ha csak többszöri injekció után szünik meg a reflux. Az eljárást a világon elsöként népszerüsítö Prof. Puri osztályán (Dublin) két év alatt egy reflux miatt végzett nyílt mütétet sem láttam, pedig minden nap több refluxos beteget kezeltünk.