Minimal invasiv beavatkozások a gyermeksebészetben
A minimal invasiv beavatkozások előnye, hogy a szokványos műtéteknél lényegesen kisebb sebzéseket használ, így a sebek okozta fájdalom kisebb, a gyógyulás rövidebb és a kozmetikai eredmény lényegesen kedvezőbb.
A felnőtt sebészetben a laparoscopia a 90-es években robbanásszerűen terjedt el. Elsősorban -az egyik leggyakoribb felnőttkori műtétet igénylő betegség- a köves epehólyag eltávolítás nyílt műtétének alternatívájaként. A sebészi technika és a műszerek fejlődése lehetővé tette hogy az epehólyag eltávolításon kívül más műtéteket is el lehessen végezni. (fundoplicatio, bélresectio, prosztataeltávolítás stb.)
A gyermeksebészet eszköztárába a laparoscopia csak késve került be. Adódik ez abból, hogy a felnőttekhez képes kevés az epeköves beteg. A gyermekek kisebb méretei miatt kisebb méretű műszerek szükségesek. Bizonyos nélkülözhetetlen eszközök pl. trocarok használata jóval kockázatosabb a kisebb gyermekek hasüregében. Azonban a műszerek és a műtéti eljárások fejlődésével a gyermeksebészet is átvettea laparoscopia eszköztárát.
Az osztályunkon leggyakrabban használt technikák előnyei:
A műtét során 1 db 10 mm-es sebzést ejtünk a köldökben, ahol az első műszert vezetjük be a hasüregbe. Az éles trocar beszúrása helyett, piciny feltárást végzünk a köldökben és ezen keresztül helyezzük be az első műszert és a kamerát. A továbbiakban az alhasban két 5 mm-es nyíláson újabb müszereket juttatunk a hasüregbe, mindezt a kamera folyamatos közvetítése mellett tesszük, így elkerülhető a hasi szervek sérülése.
Összesen mindössze 20 mm sebzést ejtünk, ennek fele a köldökben rejtett. Ez könnyen összevethető a hagyományos műtétnél kicsinek számító 8-10 cm-es metszéssel. A műtét további előnye, hogy a hasüreget teljesen át tudjuk vizsgálni, míg a hagyományos műtétnél csak az adott sebzésnek megfelelően látunk a hasba. Ez különösen abban az esetben jelent előnyt, ha a beteg tüneteit nem vakbélgyulladás okozza.
Saját vizsgálataink során azt tapasztaltuk, hogy a műtét után a betegeink kevesebb fájdalmat éreznek, hamarabb gyógyulnak és hamarabb hagyják el a kórházat. Sebgyógyulási zavarral, sebgennyedéssel nem találkoztunk és eddigi műtéteink során a laparoscopiára visszavezethető szövődményt nem észleltünk. A műtéti idő pár perccel hosszabb csak és ahogy a team egyre jobban összehangolódik ez a különbség egyre csökken. (1-6. fotó)
A rejtett here bizonyos formájában, ahol a here lágyéktájon nem tapintható, azaz nagy valószínűséggel a hasüregen belül foglal helyet a laparoscopia manapság szinte kötelező. Nem is a műtéti megterhelés csökkentése érdekében, hanem inkább a beavatkozás nagyobb sikerének érdekében. Különösen a kétoldali esetekben, ahol az intersexualitás is felmerül.
Addig amíg a laparoscopia nem állt rendelkezésre ilyen esetekben a here keresése lágyéktáji feltárásból történt. A műtét során, ha nem találtuk a herét a lágyékcsatornába a hasüreget is meg kellett nyitni és a herét megkeresni. Csakhogy a lágyék felöli metszésből a hasüreg nehezen vizsgálható, így a hasban rekedt here könnyen elnézhető. A hasüregben maradt rejtett here a rosszindulatú elfajulás nagy valószínűsége miatt igen komoly veszély.
Az esetek egy részében lágyéktáji feltárás nélkül a here a herezacskóba hozható pusztán a laparoscopia segítségével (7. fotó). A here erei sokkal jobban mobilizálhatóak, mint egy nyílt műtét kapcsán. Abban az esetben, ha a here nem ér a herezacskóba, a laparoscopia lehetőséget ad a kétlépcsős, vagy egylépcsős Fowler-Stephens műtétre, azaz a here fő ereinek lekötése mellett, a kollaterálisokra hagyatkozva hozhatjuk a herét a herezacskóba (8 kép).
A varicocele kezelésének több lehetősége ismert. A különböző megoldások eredményei közötti óriási különbség nem tapasztalható. Minden sebész a neki szimpatikus megoldásra esküszik. A laparoscopia előnye, hogy kis feltárásból mindkét oldal jó megoldható, a beavatkozás rövid és jó hasi áttekintést ad. A heréhez futó artéria és véna könnyen leköthető és átvágható (9-kép).
Laparoscopos ACE műtét:
Laparoskopos ACE műtét (nem kezelhető chronicus székrekedés, vagy incontinentia sebészeti megoldása)
A féregnyúlvány (appendix) hasfalra kivezetése lehetővé teszi, hogy a paciens egy vékony katétert vezessen be a vastagbélbe fájdalommentesen, és ezen keresztül beöntéssel a vastagbelet kitisztítsa. Laparoscopia révén ez a műtét kis megterheléssel, kiváló kozmetikai eredménnyel kivitelezhető.
A gastro-oesophagealis reflux sebészi kezelése, a fundoplicatio talán ez egyik legjobb lehetőség a laparoscopiára. A modern technikával nagy, csúnya hasi metszés kerülhető el. Emellett a kamera által nyújtott részletgazdag nagyított kép és a műszerek pontosabb műtétet tesznek lehetővé.
Az epekövesség gyermekkorban is előfordul, bár sokkal ritkább, mint felnőttkorban. Az epekő oldás esélye általában kicsi, így az epehólyag eltávolítása javasolt. Ahogyan a felnőtteknél a gyermekeknél is egyértelmű a laparoscopia előnye. Bár a felnőtt sebészeten gyakoribb a laparoscopos epeműtét, a gyermeksebészeten gyermekekre méretezett eszközök, és a gyermek specialisták jelenléte mindenképpen előnyt jelent.
Laparoscopos desinvaginació:
Az invagináció kb 80%-ban megoldható műtét nélkül, (pneumatikus, vagy hidrosztatikus desinvagináció). Azonban vannak olyan esetket, melyek műtétet igényelnek. A klasszikus értelemben ezek a műtétek köldök felett vezetett haránt hasi metszésből zajlanak. A laparoscopos desinvagináció során három 5 mm-es szúrásból elvégezhető a műtét (kép). A vastagbélbe türemkedett vékonybelet a műtét során óvatosan kihúzzuk a vaszagbélből 10 kép (videó). Ez a manőver némiképp ellenkezik a nyílt műtét elveivel, ahol hangsúlyozzák, hogy a belet ne húzzuk, csak nyomjuk, de a laparocopia számos ilyen dogmát ledöntött már. Lehet azonban, hogy súlyos, esetleg nekrotikus (elhalt bél esetén) laparoscoppal az invagináció nem oldható meg, vagy a bél sérülésének veszélye nagyobb.Ezért ha a tünetek már régóta tartanak a siker kétséges lehet. Habár a videón egy kb. 18 órája kezdődött esetben a laparoscopos desinvaginációt sikerrel, különösebb nehézség nélkül végeztem el. A manőver és az appendectomia együtt 40 percet vett igénybe. Ugyanakkor azt is érdemes figyelembe venni, hogy a nyílt műtétek során sokszor láttuk azt, hogy az invagináció a bél érintéskor, vagy az altatás bevezetése során (a relaxálás hatására) megoldódott. Ilyen esetekben a laparoscopia mindenképp előny.
Laparoscopia a gyermekkori sérvműtéteknél:
A gyermekkori sérvműtétek teljesen eltérnek a felnőttkori műtétektől. A lágyékcsatorna nagyon rövid, a műtét igen kis feltárásból (a lágyékcsatorna felnyitása nélkül) többnyire elvégezhető pár perc alatt, implantatumra gyermekkorban nincs szükség. Ezért a laparoscopos technikák nem igazán hódították meg a gyermeksebészek szívét. Van azért olyan momentum, amikor a laparoscop sokat segíthet. Például abban, hogy az ellenoldali sérv gyanuját megerősítse vagy kizárja. Egy rövid esettel illusztráom: Egy betegnél jobb oldali lágyéksérvet tapintottam, a bal oldalon pedig csak indirekt jeleket véltem felfedezni. A szülők nem láttak sérvet a bal oldalon, de másik kollégám dokumentálta a bal oldali sérvet. A nyílt sérvműtét során a kipreparált sérvtömlőn keresztül 5 mm-es optikát helyeztem a hasüregbe (11.kép) és meggyőződtem a másik oldali lágyékcsatorna állapotáról. Mivel sérvet nem találtam a másik oldal feltárásától eltekintettem,így a gyermek a másik oldal fölösleges műtétjét elkerülte.
A vesico-ureteralis reflux betegség kezelése összetett. A konzervatív antibiotikum kezelés mellett a vizelet visszafolyását lehetővé tevő ureter-vesicalis junctio sebészi korrekciója is szükséges súlyosabb esetekben.
A nyílt műtétek hatékonysága kiváló, de kifejezetten nagy műtéti megterhelést jelentenek. Katéter, drén, uretersin. Több napos kórházi tartózkodással, tartós ágynyugalommal. Az endoscopos eljárás lehetővé teszi akár a súlyos stádimú reflux minimál invasiv kezelését. A húgyvezető hólyagba történő beszájadzásához adott nem felszívódó injekció a refluxot megakadályozza. Az eljárás előnye, hogy nem kell a hasfalat és a hólyagot megnyitni. A húgycsövön keresztül az optika a hólyagba vezethető (12.kép) és az injekció beadható. A beadott anyag az ureterszájadékot komprimálja (13. Deflux video) Szövődmény szinte nincs is, a beavatkozás legfeljebb nem sikerül (siker ráta kb. 85%) és a reflux nem szűnik meg, csak mérséklődik. Tekintettel arra, hogy a beavatkozás ismételhető és a megterhelés minimális a beteg még akkor is jobban jár a nyílt műtétnél, ha csak többszöri injekció után szűnik meg a reflux. Az eljárást a világon elsőként népszerűsítő Prof. Puri osztályán (Dublin) két év alatt egy reflux miatt végzett nyílt műtétet sem láttam, pedig minden nap több refluxos beteget kezeltünk.