gyermeksebsz

Dr. Cserni Tams Ph.D.


..., EBPS


+36 70940-7841
info@gyermeksebesz.hu


magyar   angol   roman

Valid XHTML 1.0 Transitional  Valid CSS!

Неопущение яичка, крипторхизм

Неопущение яичка, крипторхизм, retentio testis, cryptorchismus, maldescensus testis

Определение:

Нарушение процесса опущения яичка в мошонку.

Эпидемиология:

Встречается у 0,5-1% мальчиков в возрасте старше 1 года.  У недоношенных детей нарушение опущения яичка встречается в 10 раз чаще. В таких случаях опущение яичка в мошонку  завершается на 4 - 6-й неделе, в крайних случаях оно завершается в возрасте до 1 года. Если спонтанное опущение яичка не завершилось до одного года, то в возрасте старше одного года оно уже маловероятно.

Этиология:

Причиной данного заболевания могут служить многие сложные процессы: недостаточность гипофиза (distrophia adiposogenitalis, болезнь Frölich), деффект синтеза андрогенов (дефицит 5-альфаредуктазы), деффект андрогенных рецепторов яичка (feminisatio testicularis); механические факторы, такие как паховая грыжа, отклонение направляющей связки яичка (gubernaculum testis). Одна старая теория утверждает, что в случае одностороннего заболевания надо искать механические причины, а в случае двухстороннего - гормональные. В развитии вторичного крипторхизма (яичко раньше уже было опущено в мошонку, но на данный момент не пальпируется в ней) чаще всего играет роль паховая герниотомия, но возможно также \\\"сморщивание\\\\\" мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster). Последний фактор вызывает как правило двухсторонний вторичный крипторхизм. 

Классификация:

В первую очередь заболевание делится на одно- и двухстороннюю формы. Самой лёгкой формой крипторхизма является так называемый ложный крипторхизм или втягивающееся яичко. О нём говорим тогда, когда яичко не пальпируется в мошонке, но во время пальпации \\\\\\\\\\\"вытягивается\\\\\\\\\" в мошонку и там и остаётся. Причиной этого может быть и повышенный тонус мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster), и чрезмерно активный кремастерный рефлекс. Это состояние проходит до 9-10-летнего возраста, после которого яичко всё реже и реже находится вне мошонки. В этом случае нет необходимости в оперативном вмешательстве.
В том случае, если во время пальпации яичко можно вытянуть в мошонку из пахового канала, но после этого оно тут же \\\\\\\\\\\"запрыгивает\\\\\\\\\" обратно, то оперативное вмешательство уже показано. Оперативное вмешательство также может быть показано в тех случаях, когда при повторных обследованиях ребёнка яичко в большинстве случаев находится не в мошонке.
В тех случаях, когда показания к операции определить трудно, я прошу родителей, чтоб они 2-3 недели ежедневно во время купания ребёнка обследовали его мошонку. Если в большинстве случаев яичко находится вне мошонки, и ребёнку уже исполниолсь 2 года, то может идти речь об операции. 

Восходящее яичко:

Как правило, опущение яичка запаздывает, завершается в возрасте 3-4-х месяцев. После опущения в мошонку яичко поднимается обратно в паховый канал. Это связано с нарушением рассасывания вагинального отростка брюшины.

Неопущенное яичко в паховом канале, паховая форма крипторхизма:

Яичко не пальпируется в мошонке, вместо этого оно пальпируется в паховом канале. В таких случаях нарушена вторая фаза опущения яичка. Яичко уже в некоторой степени повреждено. Характер повреждения заключается в том, что нарушается соединение яичка с его придатком.
Температура яичка, находящегося в паховом канале, на 1-2С выше, чем температура тела. Доказано, что в таком яичке уже в 6-месячном возрасте наступают необратимые повреждения сперматогенного эпителия. В таких случаях как только ребёнку исполняется 6 месяцев, сразу же показана операция с целью сохранения его фертильности.
Вероятность злокачественного перерождения яичка, находящегося в паховом канале, в 5-10 раз выше, чем нормального яичка, находящегося в мошонке. Такое яичко как правило перерождается по типу эмбриональной карциномы или карциномы yolk-sac. Сама по себе операция по низведению яичка не уменьшает вероятности его злокачественного перерождения, но опухоль яичка, находящегося в мошонке, диагностируется намного легче, чем опухоль яичка, находящегося в паховом канале. Вероятность перекрута неопущенного яичка на 20% выше, чем нормального. Операция низведения яичка уменьшает эту вероятность. 

Неопущенное яичко, не пальпируемое в паховом канале; яичко, \\\\\\\"застрявшее\\\\\\\\\\\\\" в брюшной полости, абдоминальный крипторхизм:

Если яичко не пальпируется в мошонке, а также не пальпируется в паховом канале, то в большинстве таких случаев оно находится в брюшной полости, и мы говорим об абдоминальном крипторхизме. Из всех случаев крипторхизма на абдоминальную форму приходится примерно 10%. Вероятность злокачественного перерождения  яичка, находящегося в брюшной полости,  еще выше, чем яичка, находящегося в паховом канале. Как правило, в юношеском возрасте в таком яичке развивается семинома. Данная ситуация делает очень опасным положение яичка в брюшной полости, поскольку своевременно обнаружить его злокачественное перерождение чрезвычайно трудно (само собой разумеется, что легче всего обнаружить опухоль яичка, когда оно находится в мошонке). Если яичко находится в брюшной полости, то оно имеет склонность также и к перекруту. С большой вероятностью можно говорить о том, что фертильность яичка, \\\\\"застрявшего\\\\\\\\\\\\\" в брюшной полости, ниже, чем яичка, \\\\\"застрявшего\\\\\" в паховом канале.
Для диагностики абдоминальной формы крипторхизма применяеися УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография, но самым надёжным методом диагностики является лапароскопия. Поскольку лапароскопия является миниинвазивным вмешательством, то она проводится из очень маленького доступа и причиняет ребёнку минимальный стресс. В то же время следует помнить, что диагностическая лапароскопия всегда может перейти в лечебную, т.е. если мы обнаруживаем яичко и имеем возможность низвести его  лапароскопически, то сразу же и проводим оперативное вмешательство. 

Отстутствие яичка, агенезия яичка, монорхизм:

Если застрявшее в брюшной полости или паховом канале повреждённое яичко рассасывается или же перекручивается и рассасывается, то яичко не пальпируется в мошонке, кроме того его нельзя обнаружить ни в паховом канале, ни в брюшной полости. Часто семявыносящий проток (d. deferens), который идёт к яичку, заканчивается слепо.
Подтвердить факт того, что яичко не развилось, или же в процессе развития получило повреждение и рассосалось, позволяет только тщательное обследование, очень часто это можно утверждать только после операции или повторной лапароскопии. УЗИ, магнитно-резонансная и компьютерная томография не дают возможности поставить диагноз со 100%-й точностью. Лапароскопия, которая является по сути миниинвазивным вмешательством и причиняет ребёнку минимальный стресс, позволяет поставить диагноз однозначно.

Диагностика и оперативное лечение пахового крипторхизма:

Основой диагностики является физикальное обследование ребёнка детским хирургом. Если яичко пальпируется (в паховом канале), но его нельзя пальпаторно низвести в мошонку, или же можно, но оно тут же \\\\\\\\\\\\\\\"выскальзывает\\\\\\\\\\\\\\\" назад в паховый канал, то показана операция. Раньше мы рекомендовали проводить операцию в возрасте 1-2 лет. Основываясь на самых современных литературных данных и и международном опыте, я провожу оперативные вмешательства уже в возрасте 6 месяцев с целью сохранения фертильности ребёнка.
Смысл (целесообразность) гормонального лечения крипторхизма является поводом для многих споров. Согласно самым современным литературным данным, оно имеет сильно ограниченный эффект и показано только при двухстороннем крипторхизме. Основываясь на опыте зарубежных коллег, я уже не применяю гормоны даже при двухсторонней форме крипторхизма.
Операция по поводу крипторхизма проводится под наркозом. Перед операцией необходимо лабораторное обследование ребёнка и консультация врача-анестезиолога. Ребёнок поступает в отделение утром в день операции на голодный желудок и выписывается из стационара на следующий день после операции. В случае, если ребёнок уже старшего возраста, то операция может проводится амбулаторно или же в рамках т.н. \\\\\\\"хирургии одного дня\\\\\\\".  
В случае открытой операции проводится 2-3-сантиметровый разрез в паховой области, через который находим яичко в паховом канале. После этого выделяем рудиментарный вагинальный отросток брюшины и отделяем его от сосудов яичка и семявыносящего протока. Если нам не хватает первоначального разреза, то можно вскрыть паховый канал на большем протяжении. Суть и цель операции заключается в том, чтобы яичко могло свободно опустится в мошонку. Иногда это трудно достигается из-за того, что все анатомические структуры, идущие к яичку, имеют меньшую длинну, чем в норме. Если яичко полностью сморщено, атрофировано, то может идти речь о его удалении. В таком случае показана операция фиксации яичка с противоположной стороны, чтобы избежать перекрута единственного оставшегося яичка. Эту операцию я провожу одновременно (симультанно) с удалением атрофированного яичка. Если у ребёнка остаётся только одно яичко, то с противоположной стороны при достижении пубертатного возраста можно вживить силиконовый имплантант. Это вмешательство даёт хороший косметический и психологический эффект. Операционную рану я закрываю интрадермальным (внутрикожным) швом рассасывающимся шовным материалом. Таким образом удалять швы нет необходимости. Диспансерное наблюдение за ребёнком я советую проводить в течение нескольких лет после операции.

Оперативное лечение абдоминального крипторхизма:

Если яичко не пальпируется в паховом канале, то можно попробовать обнаружить его в брюшной полости с помощью УЗИ или магнитно-резонансной томографии. Лапароскопия, которая является по сути миниинвазивным вмешательством и причиняет ребёнку минимальный стресс, позволяет поставить диагноз однозначно. Одновременно лапароскопия даёт возможность провести оперативное низведение яичка при его обнаружении.
На видео показан случай, когда при двухстороннем абдоминальном крипторхизме мне удалось обнаружить и сразу же низвести в мошонку оба яичка с помощью лапароскопа. 
Если неопущенное яичко не пальпировалось в паховом канале (что указывало на абдоминальную форму крипторхизма), то оперативное лечение было показано и до появления лапароскопической техники. Однако открытая операция проводилась из очень большого доступа, кроме того, её основной проблемой всегда было то, что маленькое по размерам яичко было чрезвычайно трудно найти в брюшной полости. Если учесть то, что вероятность злокачественного перерождения такого яичка велика, то оставлять его в брюшной полости очень опасно.
Принимая во внимание все эти факторы, сегодня за оперативное лечение абдоминального крипторхизма следует браться только тому хирургу, у которого есть техническая возможность и опыт лапароскопических операций по низведению яичка.
Если яичко удалось обнаружить в брюшной полости и оно находится достаточно близко к внутреннему кольцу пахового канала, то его можно низвести и фиксировать в мошонке с помощью лапароскопа без открытой операции. Если яичко сморщено и полностью атрофировано, то его необходимо удалить. Если же яичко не атрофировано, имеет нормальные размеры, но находится слишком высоко, то проводится двухэтапная лапароскопическая операция по методу Fowler-Stephens. Её суть заключается в том, что сначала лапароскопически перевязываются основные магистральные сосуды яичка, которые являются основной помехой к его низведению. Затем мы ждём развития сети коллатералей. Затем, когда появляется развитая сеть коллатералей, мы снова находим яичко с помощью лапароскопа и низводим его в мошонку. Такая операция имеет хорошие отдалённые результаты в 70-80% случаев.

Осложнения:

Сморщивание и атрофия оперированного яичка, выскальзывание яичка обратно в паховый канал.

Вопросы фертильности ребёнка во взрослой жизни:

Если процесс затронул только одно яичко, то вероятность потери фертильности очень маленькая. Во время операции мы можем оценить степень повреждения, гипоплазии яичка, степень нарушения соединения яичка с его придатком, но при этом точного прогноза не можем дать никогда. Само собой, что операцию мы проводим для сохранения фертильности яичка, поэтому, основываясь на современной научной точке зрения, можем считать, что ранняя операция с большой вероятностью уменьшает опасность потери фертильности. 


1.
A mell�kelt vide� egy esetet mutat be, melyben nem tapintott, k�toldali has�regi her�t laparoscopos m�t�ti technik�val r�gz�tettem a herezacsk�ban.