Паховая грыжа

Hernia inguinalis, паховая грыжа

Происхождение:
Развитие яичек происходит ретроперитонеально, вблизи почек. В процессе своего опущения через паховый канал брюшной стенки  в мошонку яичко влечёт за собой брюшинное образование  в виде выпячивания (или же мешка), так называемый вагинальный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei). В норме этот вагинальный отросток облитерируется после рождения и паховый канал остаётся узким. В том случае, если облитерация вагинального отростка нарушается, в него проскальзывает петля кишки, которая расширяет паховый канал, который является по сути грыжевыми воротами (грыжевым каналом), и грыжевой мешок вместе с содержимым проникает в мошонку. В таком случае мы говорим о врождённой паховой грыже. У девочек рудиментарный вагинальный отросток брюшины находится на протяжении круглой связки матки. Паховая грыжа не имеет тенденции к самоизлечению, поэтому её надо оперировать.

Эпидемиология:
У мальчиков встречается в 6 раз чаще, чем у девочек, соотношение частоты встречаемости правосторонней паховой грыжи к левосторонней равно 60:40%.

Классификация:
Паховая грыжа может быть врождённой, в таком случае грыжевой мешок достигает мошонки, и часто как бы охватывает её вокруг. Во время операции грыжевой мешок трудно выделяется из соседних тканей, очень часто его можно выделить только с помощью так называемой техники разрезания напополам. В случае приобретённой паховой грыжи грыжевой мешок как правило не достигает мошонки. В детском возрасте большинство паховых грыж являются косыми, т.е. грыжевое содержимое выходит из брюшной полости через паховый канал. Прямая паховая грыжа, когда грыжевое содержимое выходит через медиальное (внешнее) кольцо пахового канала (fossa inguinalis medialis), чаще встречается у взрослых и редко встречается у детей.

Осложнения:
Самое опасное осложнение при паховой грыже это ущемление. Если кишка ущемляется в грыжевых воротах, то стенка кишки и её брыжейка пережимаются, возникает опасность некроза стенки кишки. Нередко у девочек грудного возраста в грыжевой мешок проникает яичник. Это опасно тем, что возможен перекрут его придатка.  Следующая опасность заключается в том, что занимающая в паховом канале место паховая грыжа сдавливает сосуды яичка,  нарушая таким образом его кровообращение. Случается, что у мальчиков грудного возраста через несколько месяцев после ущемления паховой грыжи можно наблюдать атрофию яичка.

Симптомы:
Как правило родители обращаются к врачу из-за хорошо видного в паховой области объёмного образования (рисунок 1.). Если грыжевые ворота широкие, то грыжа может самостоятельно выходить и самостоятельно вправляться, как правило она не причиняет ребёнку ощутимых жалоб. Если же грыжевые ворота узкие, то кишка проскальзывает в них редко, но зато намного легче в них ущемляется. В таких случаях частой жалобой является боль. В случае ущемлённой грыжи также наблюдаются симптомы кишечной непроходимости, например рвота и вздутие живота.

Обследование:
Физикальное (обычное) обследование позволяет установить диагноз. Содержимое грыжевого мешка как правило можно пропальпировать. После вправления грыжи можно пропальпировать расширенные грыжевые ворота (грыжевое кольцо), которые пропускают кончик пальца. В грыжевых воротах также можно пропальпировать \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"крепитацию\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\" грыжевого мешка. Если при обследовании мы не можем  пропальпировать грыжу, то её выход можно попробовать спровоцировать симптомом кашлевого толчка.   

Оперативное лечение паховой грыжи: В детском возрасте операция всегда проводится под наркозом. Местную анестезию при герниотомии у детей уже не используют нигде в мире. В том случае, если мы принимаем меры предосторожности, наркоз является безопасным. Очень важно, чтоб ребёнок перед операцией был полностью обследован, включая лабораторную диагностику. Также очень важно то, чтоб ребёнок в день операции с утра ничего не пил и не ел, т.е. находился полностью на голодный желудок. Хоть и операции при паховой грыже относятся к так называемой хирургии одного дня, мы советуем первую ночь после операции провести под наблюдением в больнице (стационаре). Благодаря этому в моей практике я не встречал осложнений, связаных с наркозом. Вмешательство осуществляется с небольшого (2-3 см) пахового доступа; после перевязки и удаления грыжевого мешка рана зашивается внутрикожно рассасывающимся шовным материалом, поэтому швы удалаять не надо. (рисунок 2.).

Паховая грыжа с противоположной стороны: После операции по поводу односторонней паховой грыжи иногда случается, что через некоторое время паховая грыжа возникает с противоположной стороны.  Есть такие центры детской хирургии, где детям определённых возрастных групп при операции по поводу паховой грыжи с одной стороны вскрывают паховую  область с противоположной стороны в связи с тем, что в этой возрастной группе велика вероятность возникновения паховой грыжи с противоположной стороны.  Но как правило это не является общепринятым протоколом.  Если нет основательных подозрений, что и с противоположной стороны есть паховая грыжа, то там как правило оперативное вмешательство не проводится, поскольку мы подвергаем в таком случае ребёнка неоправданному риску, ведь при паховой герниотомии всегда есть риск повреждения мочевого пузыря, магистрального сосуда, семявыносящего протока и т.д. Если же всё-таки есть подозрение, что и с противоположной стороны имеет место паховая грыжа, но доказать  это однозначно мы не можем, то снять вопрос можно с помощью простой лапароскопической диагностической процедуры. Таким образом мы избегаем ненужной операции.

Лапароскопия в хирургии грыж детского возраста: Хирургия грыж детского возраста полностью отличается от таковой у взрослых. Паховый канал у детей очень короткий, оперативное вмешательство как правило проводится с очень маленького разреза (без вскрытия пахового канала) в течение нескольких минут, в имплантанте (например сетке) в детском возрасте нет необходимости. Поэтому лапароскопической технике не удалось до конца завоевать сердца детских хирургов. Но несмотря на это, есть моменты, когда лапароскоп может серьёзно помочь. Например тогда, когда надо подтвердить или опровергнуть наличие паховой грыжи с противоположной стороны. Привожу один короткий пример: у одного ребёнка я обнаружил правостороннюю паховую грыжу. Слева я нашёл только косвенные подтверждения паховой грыжи, однозначно подтвердить я её не мог. Родители не замечали грыжу с левой стороны, но один из моих коллег задокументировал левостороннюю паховую грыжу. При открытой операции справа я ввёл в брюшную полость 5-миллиметровую оптику через выделенный грыжевой мешок (рисунок 3.) и таким образом изучил состояние левого пахового канала. Поскольку с левой стороны я не обнаружил никаких отклонений, то соответственно и оперативного вмешательства (ненужного и неоправдвнного) я там не проводил.   

1.
2.
3.

© Dr. Cserni Tamсs gyermeksebщsz sajсt szakmai anyaga, Ньиредьхаза - Minden jog fenntartva. - BITidomar design - Oldaltщrkщp