Minimal invasiv gyermeksebészet

Minimal invasiv beavatkozások a gyermeksebészetben
A minimal invasiv beavatkozások előnye, hogy a szokványos műtéteknél lényegesen kisebb sebzéseket használ, így a sebek okozta fájdalom kisebb, a gyógyulás rövidebb és a kozmetikai eredmény lényegesen kedvezőbb.
A felnőtt sebészetben a laparoscopia a 90-es években robbanásszerűen terjedt el. Elsősorban -az egyik leggyakoribb felnőttkori műtétet igénylő betegség- a köves epehólyag eltávolítás nyílt műtétének alternatívájaként. A sebészi technika és a műszerek fejlődése lehetővé tette hogy az epehólyag eltávolításon kívül más műtéteket is el lehessen végezni. (fundoplicatio, bélresectio, prosztataeltávolítás stb.)
A gyermeksebészet eszköztárába a laparoscopia csak késve került be. Adódik ez abból, hogy a felnőttekhez képes kevés az epeköves beteg. A gyermekek kisebb méretei miatt kisebb méretű műszerek szükségesek. Bizonyos nélkülözhetetlen eszközök pl. trocarok használata jóval kockázatosabb a kisebb gyermekek hasüregében. Azonban a műszerek és a műtéti eljárások fejlődésével a gyermeksebészet is átvettea laparoscopia eszköztárát.

Az osztályunkon leggyakrabban használt technikák előnyei:

Laparoscopos appendectomia:

A műtét során 1 db 10 mm-es sebzést ejtünk a köldökben, ahol az első műszert vezetjük be a hasüregbe. Az éles trocar beszúrása helyett, piciny feltárást végzünk a köldökben és ezen keresztül helyezzük be az első műszert és a kamerát. A továbbiakban az alhasban két 5 mm-es nyíláson újabb müszereket juttatunk a hasüregbe, mindezt a kamera folyamatos közvetítése mellett tesszük, így elkerülhető a hasi szervek sérülése.
Összesen mindössze 20 mm sebzést ejtünk, ennek fele a köldökben rejtett. Ez könnyen összevethető a hagyományos műtétnél kicsinek számító 8-10 cm-es metszéssel. A műtét további előnye, hogy a hasüreget teljesen át tudjuk vizsgálni, míg a hagyományos műtétnél csak az adott sebzésnek megfelelően látunk a hasba. Ez különösen abban az esetben jelent előnyt, ha a beteg tüneteit nem vakbélgyulladás okozza.
Saját vizsgálataink során azt tapasztaltuk, hogy a műtét után a betegeink kevesebb fájdalmat éreznek, hamarabb gyógyulnak és hamarabb hagyják el a kórházat. Sebgyógyulási zavarral, sebgennyedéssel nem találkoztunk és eddigi műtéteink során a laparoscopiára visszavezethető szövődményt nem észleltünk. A műtéti idő pár perccel hosszabb csak és ahogy a team egyre jobban összehangolódik ez a különbség egyre csökken. (1-6. fotó)

Laparoscopos rejtett here műtét:

A rejtett here bizonyos formájában, ahol a here lágyéktájon nem tapintható, azaz nagy valószínűséggel a hasüregen belül foglal helyet a laparoscopia manapság szinte kötelező. Nem is a műtéti megterhelés csökkentése érdekében, hanem inkább a beavatkozás nagyobb sikerének érdekében. Különösen a kétoldali esetekben, ahol az intersexualitás is felmerül.
Addig amíg a laparoscopia nem állt rendelkezésre ilyen esetekben a here keresése lágyéktáji feltárásból történt. A műtét során, ha nem találtuk a herét a lágyékcsatornába a hasüreget is meg kellett nyitni és a herét megkeresni. Csakhogy a lágyék felöli metszésből a hasüreg nehezen vizsgálható, így a hasban rekedt here könnyen elnézhető. A hasüregben maradt rejtett here a rosszindulatú elfajulás nagy valószínűsége miatt igen komoly veszély.
Az esetek egy részében lágyéktáji feltárás nélkül a here a herezacskóba hozható pusztán a laparoscopia segítségével (7. fotó). A here erei sokkal jobban mobilizálhatóak, mint egy nyílt műtét kapcsán. Abban az esetben, ha a here nem ér a herezacskóba, a laparoscopia lehetőséget ad a kétlépcsős, vagy egylépcsős Fowler-Stephens műtétre, azaz a here fő ereinek lekötése mellett, a kollaterálisokra hagyatkozva hozhatjuk a herét a herezacskóba (8 kép).

Laparoscopos varicocele műtét:

A varicocele kezelésének több lehetősége ismert. A különböző megoldások eredményei közötti óriási különbség nem tapasztalható. Minden sebész a neki szimpatikus megoldásra esküszik. A laparoscopia előnye, hogy kis feltárásból mindkét oldal jó megoldható, a beavatkozás rövid és jó hasi áttekintést ad. A heréhez futó artéria és véna könnyen leköthető és átvágható (9-kép).

Laparoscopos ACE műtét:

Laparoskopos ACE műtét (nem kezelhető chronicus székrekedés, vagy incontinentia sebészeti megoldása)
A féregnyúlvány (appendix) hasfalra kivezetése lehetővé teszi, hogy a paciens egy vékony katétert vezessen be a vastagbélbe fájdalommentesen, és ezen keresztül beöntéssel a vastagbelet kitisztítsa. Laparoscopia révén ez a műtét kis megterheléssel, kiváló kozmetikai eredménnyel kivitelezhető.

Laparoscopos fundoplicatio:

A gastro-oesophagealis reflux sebészi kezelése, a fundoplicatio talán ez egyik legjobb lehetőség a laparoscopiára. A modern technikával nagy, csúnya hasi metszés kerülhető el. Emellett a kamera által nyújtott részletgazdag nagyított kép és a műszerek pontosabb műtétet tesznek lehetővé.

Laparoscopos epeműtét:

Az epekövesség gyermekkorban is előfordul, bár sokkal ritkább, mint felnőttkorban. Az epekő oldás esélye általában kicsi, így az epehólyag eltávolítása javasolt. Ahogyan a felnőtteknél a gyermekeknél is egyértelmű a laparoscopia előnye. Bár a felnőtt sebészeten gyakoribb a laparoscopos epeműtét, a gyermeksebészeten gyermekekre méretezett eszközök, és a gyermek specialisták jelenléte mindenképpen előnyt jelent.

Laparoscopos desinvaginació:

Az invagináció kb 80%-ban megoldható műtét nélkül, (pneumatikus, vagy hidrosztatikus desinvagináció). Azonban vannak olyan esetket, melyek műtétet igényelnek. A klasszikus értelemben ezek a műtétek köldök felett vezetett haránt hasi metszésből zajlanak. A laparoscopos desinvagináció során három 5 mm-es szúrásból elvégezhető a műtét (kép). A vastagbélbe türemkedett vékonybelet a műtét során óvatosan kihúzzuk a vaszagbélből 10 kép (videó). Ez a manőver némiképp ellenkezik a nyílt műtét elveivel, ahol hangsúlyozzák, hogy a belet ne húzzuk, csak nyomjuk, de a laparocopia számos ilyen dogmát ledöntött már. Lehet azonban, hogy súlyos, esetleg nekrotikus (elhalt bél esetén) laparoscoppal az invagináció nem oldható meg, vagy a bél sérülésének veszélye nagyobb.Ezért ha a tünetek már régóta tartanak a siker kétséges lehet. Habár a videón egy kb. 18 órája kezdődött esetben a laparoscopos desinvaginációt sikerrel, különösebb nehézség nélkül végeztem el. A manőver és az appendectomia együtt 40 percet vett igénybe. Ugyanakkor azt is érdemes figyelembe venni, hogy a nyílt műtétek során sokszor láttuk azt, hogy az invagináció a bél érintéskor, vagy az altatás bevezetése során (a relaxálás hatására) megoldódott. Ilyen esetekben a laparoscopia mindenképp előny.

Laparoscopia a gyermekkori sérvműtéteknél:

A gyermekkori sérvműtétek teljesen eltérnek a felnőttkori műtétektől. A lágyékcsatorna nagyon rövid, a műtét igen kis feltárásból (a lágyékcsatorna felnyitása nélkül) többnyire elvégezhető pár perc alatt, implantatumra gyermekkorban nincs szükség. Ezért a laparoscopos technikák nem igazán hódították meg a gyermeksebészek szívét. Van azért olyan momentum, amikor a laparoscop sokat segíthet. Például abban, hogy az ellenoldali sérv gyanuját megerősítse vagy kizárja. Egy rövid esettel illusztráom: Egy betegnél jobb oldali lágyéksérvet tapintottam, a bal oldalon pedig csak indirekt jeleket véltem felfedezni. A szülők nem láttak sérvet a bal oldalon, de másik kollégám dokumentálta a bal oldali sérvet. A nyílt sérvműtét során a kipreparált sérvtömlőn keresztül 5 mm-es optikát helyeztem a hasüregbe (11.kép) és meggyőződtem a másik oldali lágyékcsatorna állapotáról. Mivel sérvet nem találtam a másik oldal feltárásától eltekintettem,így a gyermek a másik oldal fölösleges műtétjét elkerülte.

Endoscopos Deflux injectálás (STING):

A vesico-ureteralis reflux betegség kezelése összetett. A konzervatív antibiotikum kezelés mellett a vizelet visszafolyását lehetővé tevő ureter-vesicalis junctio sebészi korrekciója is szükséges súlyosabb esetekben.
A nyílt műtétek hatékonysága kiváló, de kifejezetten nagy műtéti megterhelést jelentenek. Katéter, drén, uretersin. Több napos kórházi tartózkodással, tartós ágynyugalommal. Az endoscopos eljárás lehetővé teszi akár a súlyos stádimú reflux minimál invasiv kezelését. A húgyvezető hólyagba történő beszájadzásához adott nem felszívódó injekció a refluxot megakadályozza. Az eljárás előnye, hogy nem kell a hasfalat és a hólyagot megnyitni. A húgycsövön keresztül az optika a hólyagba vezethető (12.kép) és az injekció beadható. A beadott anyag az ureterszájadékot komprimálja (13. Deflux video) Szövődmény szinte nincs is, a beavatkozás legfeljebb nem sikerül (siker ráta kb. 85%) és a reflux nem szűnik meg, csak mérséklődik. Tekintettel arra, hogy a beavatkozás ismételhető és a megterhelés minimális a beteg még akkor is jobban jár a nyílt műtétnél, ha csak többszöri injekció után szűnik meg a reflux. Az eljárást a világon elsőként népszerűsítő Prof. Puri osztályán (Dublin) két év alatt egy reflux miatt végzett nyílt műtétet sem láttam, pedig minden nap több refluxos beteget kezeltünk.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

© Dr. Cserni Tamás gyermeksebész saját szakmai anyaga, Debrecen - All rights reserved. - BITidomar design - Sitemap